高血压的综合治疗

高血压的综合治疗肾内科李如恒全世界有6亿人口受到血压侵害——WHO2003年的一组资料我国最新调查资料显示：高血压患者达1.6亿，知晓率30.2%治愈率24.7%，控制率6%94%未受到控制——中国居民营养与健康现状调查2004年10月高血压血压水平的定义和分类（WHO/ISH）分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想12080正常120-12980-84正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-992级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(高度)180110单纯收缩期高血压14090注：1.当收缩压与舒张压不同级别时，应按两者中较高的级别分类。如：165/90mmHg应诊断为2级高血压。2.单纯性收缩性高血压应根据收缩压的水平进行诊断。如：166/85mmHg应诊断为2级高血压。高血压危象血压急剧升高180/120mmHg，伴有或不伴有急性或进行性的中枢神经系统，心脏或肾脏等靶器官损害高血压危象.急性重度血压升高，伴有急性或进行性终末器官损害高血压急症.急性重度血压增高，但不伴有急性终未器官损害导致目前的高血压控制率低的因素•没有根据治疗指南对高血压分期及危险分层进行个体化评估及治疗•对于高血压的合并症及其危害认识不足•对于高血压治疗的目的认识不明确•药物治疗的依从性差•对于高血压与代谢综合症及心血管事件的相互影响关系认识不足个体化治疗策略–I期高血压患者•使患者血压达标•可预防患者的远期并发症，尤其是糖尿病、肾病及心血管事件•患者可长期坚持服药此类患者的治疗策略单药治疗的药物应具备•平稳、强效、长效降压•长期的降压外心肾保护益处•预防新发糖尿病，双重干预心血管事件•良好的耐受性和依从性生活质量男性性生活质量II期高血压患者及具有强制性适应症的高危患者的治疗策略-从一开始既要进行联合治疗-针对性地选择联合治疗中的基础用药常见降压药物的不同谷峰比值代文®和氨氯地平都属于降压长效性最好的药物，氯沙坦的长效性居中，依那普利最短效1-3代文®和氨氯地平是真正的长效降压药，有助于减少凌晨心血管事件发病率。1.DonnellyR,etal.ClinPharmacolTher,1993,54:3032.VaurL,etal.CardiovascPharmacol,1995,26:1273.FogariR,etal,CurrTherRes,1999,60:1650.30.50.60.70.490.68DBP依那普利代文®氨氯地平动脉血压T/P比值阿替洛尔0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低T/P高T/P中T/P长效平稳一、肾实质性高血压．最常见继发性高血压．比原发性高血压更易发生心血管并发症．更易损伤肾脏美国JNC7:1.肾实质性高血压的治疗目的.延缓肾功能减退.预防心血管并发症2.肾实质损害时降压目标值(根据美国MDRD试验结果).尿蛋白1g/d血压控制130/80mmng.尿蛋白1g/d血压控制125/75mmng根据强适应证选用药物利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB有强制性适应证*（80%）血压没有达标(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压(SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂，或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑用ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB，或联合应用没有强制性适应证（20%）个体化治疗-成功控制高血压的关键策略为不同的患者选择具针对性的抗高血压药物和治疗方案•强制性适应证：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、中风复发等高危因素。强制性适应症心力衰竭心肌梗死冠心病高危因素糖尿病慢性肾病中风复发等3.肾实质高血压首选降压药.JNC7指出：ARB、ACEI有利于控制糖尿病及非糖尿病进展.肾功能不全严重至什么程度应慎用ACEIJNC6曾指出：血肌酐(scr)水平265umol/L要慎用JNC7明确指出：scr较用药前上升35%以内，可不停药scr较用药后上升超过35%，应停药.CCB二、糖尿病高血压.尤其是伴有高血压的糖尿病.高血压是糖尿病最常见并发症之一.高血压是导致糖尿病，大血管和微血管神经病变的重要原因之一我国糖尿病慢性并发症发病率并发症总计（%）高血压31.9脑血管12.2心血管15.9下肢血管5.0眼部34.3肾脏33.6神经60.3总率73.22001年全国30个省、市、自治区组织1991-2000年中国住院病人糖尿病慢性并发症分析国外资料糖尿病控制不佳冠心病、脑卒中增加3倍下肢截肢增加10倍尿毒症增加17倍双目失明增加25倍国内资料高血压12%，脑卒中1.5%，冠心病0.5%双目失明0.5%，尿毒症0.01%分别为非糖尿病的3倍、10倍、24倍、2倍和120倍10090807060504030无事件发生存活概率(%)发生事件的时间(年)03691215VerdecchiaPetal.Hypertension.2004;43:963–969.无糖尿病新发糖尿病既往已知患糖尿病新发糖尿病患者与已知糖尿病患者心血管事件危险相同-比非糖尿病患者高3倍生存率(%)100806040200001122334455667788无心肌梗死史的非糖尿病患者(n=1304)无心肌梗死史的糖尿病患者(n=890)有心肌梗死史的非糖尿病患者(n=69)有心肌梗死史的糖尿病患者(n=169)Year糖尿病人的CAD病死率风险与非糖尿病但有心肌梗死病史的病人相似糖尿病与心肌梗死导致的心血管死亡危险相等HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229–234.VALUE:代文显著降低新发糖尿病发生率新发糖尿病(%治疗组中病人比例)JuliusSetal.Lancet.June2004;363.02468101214缬沙坦为基础治疗组(n=7649)氨氯地平为基础治疗组(n=7596)13.1%16.4%用缬沙坦后风险降低23％1618P0.0001缬沙坦显著提高高血压患者的胰岛素敏感性**研究组中所有病人接受缬沙坦80mg每日一次治疗.†与未经治疗的高血压病人相比P0.001.HOMA-IR=稳态模型评价胰岛素抵抗指标.TopCetal.JIntMedRes.2002;30:15–20.正常血压者(n=20)未经代文治疗的高血压患者(n=20)经过代文治疗的高血压患者(n=20)HOMA-IR05101520259.8†19.68.72.2†1.94.40510152025空腹胰岛素水平(µlU/mL)高血压与代谢综合症轻至中度高血压风险代谢综合症心血管事件新发糖尿病心血管事件（致死率和发病率），特别是心肌梗死代文双重干预心血管事件的发生代文能否满足I期高血压患者个体化治疗策略？+长期的降压外的心肾保护益处预防新发糖尿病，双重干预心血管事件良好的耐受性和依从性++平稳、强效、长效的降压疗效代文与ACEI相比具有较低咳嗽发病率AdaptedwithpermissionfromHolwerdaetal.AmJHypertens.1996.14:1147–1151.缬沙坦依那普利0.7%4.3%咳嗽0%2.9%严重咳嗽00.51.01.52.02.53.04.04.5个体化治疗策略-II期高血压患者及具有强制性适应症的高危患者•治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险,减少患者的死亡率和发病率，而不仅仅是为了降低血压。因此需要对所有可逆的危险因素（吸烟、血脂异常、糖尿病）及其他相关临床疾病进行正确地处理此类患者的治疗策略联合治疗的基础用药应具备•长效、平稳、强效降压•长期的降压外心肾保护益处•预防新发糖尿病，双重干预心血管事件•把血压降至140/90mmHg以下，糖尿病患者血压应降至130/80mmHg以下糖尿病控制包括：.体重、血糖、血压、血脂、血液粘稠度.其中血压的控制对糖尿病慢性并发症的防治有着至关重要的作用.治疗下分别强调降压与靶器官保护并举以下例子.1型糖尿病通过专业的饮食控制和适当的胰岛素治疗达到血糖控制.2型糖尿病a.一线治疗措施，控制饮食和体重，加强运动锻炼b.口服降糖药或胰岛素治疗，尤其是肾功能不全提倡用胰岛素c.建议用ARB或ACEI三、脑血管病与高血压1.高血压是脑血管病的重要危险因素.脑梗死.腔隙脑梗死.脑出血.高血压脑病2.脑卒中是病死率和致残率很高的疾病我国卫生部统计资料.城市病死率和死亡率原因脑血管病占第二位，心血管病占第三位.农村是脑血管病第二位，心血管病第四位3.治疗.改变生活方式以预防心血管病(CVD)a.饮食控制b.加强运动锻炼c.控制体重d.戒烟e.控制饮酒.噻嗪类利尿剂适用于大多数无合并症的高血压。可单独用或与其它类降压药联合应用.大多数高血压需2种或2种以上降压药.如血压超过目标血压20/10mmHg，应考虑用2种药物联合，从小剂量开始初始治疗，以减少不良反应，更易达到控制血压和减少并发症的目的。.目标血压140/90mmHg.糖尿病或慢性肾病130/80mmHg.合并心衰或肾功能不全者130/85mmHg.换言之，血压达到160/100mmHg(糖尿病和慢性肾病达150/90mmHg)需接受联合用药四、肾移植后高血压高血压是肾移植后常见并发症1.发生率.术后近期为80%~90%.术后稳定性50%~60%.尸体供肾高血压发生高于活体供肾.高龄受者高血压发生高于青壮年2.病因.供者传递高血压.原病肾.高血钙(透析后多存在继发甲旁亢可导致高血钙)移植后短期不能纠正.动脉粥样硬化.移植肾动脉狭窄(文献报导1%-25%).排斥反应.移植肾复发性或新发生肾病.总疫抑制剂，CSA可引起高血压.其它原因4.肾移植后高血压处理.控制钠盐，适当运动，控制体重，控制血脂、血糖，保持情绪稳定3.肾移植后高血压有哪些危害.增加心脑血管并发症.影响人/肾存活率.个体化、联合用药.常用钙拮抗剂和β受体阻滞剂.ACEI早期不宜用，移植肾动脉狭窄禁用.适当减少激素及环孢素A用量总结治疗目标.血压达到目标水平，最大程度降低心血管病，脑卒中和肾脏病死亡率、患病率和致残的危险.2期高血压及有强制性适应症的高危患者开始用药应联合治疗.选择具有长期降压外心血管和肾脏保护益处的药物作为联合用药治疗中的基础用药治疗原则.采用较小、有效剂量，以获得可能疗效而使不良反应最小效果不理想可逐步增加，调整剂量.有效防止靶器官损害，要求每天24h内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24h作用的药物.为使降压效果增加，而不增加不良反应，可采用2种或多种降压药联用个体化治疗策略-II期高血压患者及具有强制性适应症的高危患者•治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险,减少患者的死亡率和发病率，而不仅仅是为了降低血压。因此需要对所有可逆的危险因素（吸烟、血脂异常、糖尿病）及其他相关临床疾病进行正确地处理此类患者的治疗策略联合治疗的基础用药应具备•长效、平稳、强效降压•长期的降压外心肾保护益处•预防新发糖尿病，双重干预心血管事件•把血压降至140/90mmHg以下，糖尿病患者血压应降至130/80mmHg以下高血压的药物治疗6类抗高血压药物均适用于起始和维持治疗.血管紧张素受体阻滞剂(ARB).血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI).β阻滞剂.利尿剂.钙拮抗剂(CCB).a受体阻滞剂降压药的选择降压治疗的收益主要来自降压本身要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力降压药联合应用.利尿剂和β阻滞剂.利尿剂和ARB或ACEI.钙拮抗剂(二氢吡啶)和β阻滞剂.钙拮抗剂和ARB或ACEI.钙拮抗剂和利尿剂.a阻滞剂和β阻滞剂主要降压药类选用强制性可能利尿剂(噻嗪类)充血性心衰、老年高血压，单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿剂(