高血压预防与治疗

高血压预防与治疗健管部李英2014年1月3日随着人们工作节奏的加快与生活水平的提高，许多人的血压也随着节节高升。我们电访一个多月以来，想必大家都有这样的感觉：体检阳性结果中的高血压客户比较多，而这些客户对此不以为然的也比较多。那么，我们要做好这部分客户的电访与健康管理工作，首先我们自己要对高血压及高血压的防治有一个全面而正确的认知。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。高血压病可预防，难治愈。一旦发生高血压，病人需终身管理。一、高血压的定义高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管病危险因素、靶器官损伤以及合并的其他疾病的情况。因此在高血压的定义与分类中，除仍将高血压的诊断标准定在收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应根据危险因素、靶器官损伤和同时合并的其他疾病进行危险分层：按危险因素、靶器官损伤及临床疾患综合评估，划分为低危、中危、高危及很高危，并依此指导医生确定治疗时机、策略与估计预后。血压测量方法：测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。诊室血压、动态血压和家庭血压（家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为：135/85mmHg，与诊室血压的140/90mmHg相对应）。在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压（占90%），轻度高血压占60%以上。然而，我国人群正常血压（120/80mmHg）所占比例不到1/2。血压正常高值水平人群占总成年人群的比例不断增长。但同时，这部分人群对高血压的知晓率、治疗率和控制率分别低于50%，40%和10%。农村低于城市；男性低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。对他们进行健康管理、血压管理，将是非常必要也是非常有效的。我们的健康管理之路，任重而道远。白大衣高血压（对医院环境、医生、病房等的紧张甚至恐惧）、隐性高血压（又叫逆白大衣高血压（医院测正常回家升高，血压波动、服药后等）、假性高血压（主要是老年人，他们间接测量血压很高，而用直接测量法却又都正常，是因老年人动脉硬化通常都比较严重，一般的正常压力不易阻断血流，测出的值就比较高；但如血管内插管直接测量就是正常的，因此，如果老人血压虽高，却没有任何靶器官损伤表现，且歉竑动脉周围硬化严重的话，或许就是假性高血压。另外，肥胖者，手臂较粗，以致我们的血压计的袖带相对显短、窄，也可能会出现假性高血压。所以一般来说，肥胖者如果选用电子血压计，手腕式会比上臂式测量的准确性更高。不过我们在电访时，对此要谨慎，不可轻易下结论。我这里提到这个，只是告诉大家一个临床可能性。并且，基本上，这样的假性高血压患者在未确诊之前，都不宜进行降压治疗。因为他们的脏器血管通常都已经出现了动脉粥样硬化并伴有供血不足，贸然的降压很可能会出现严重并发症）。二、我国人群高血压发病的重要危险因素1、高钠、低钾膳食人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平呈负相关。膳食钠/钾比值与血压的相关性甚至更强。我国14组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。这是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素。我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上。在盐与血压的国际协作研究（INTERMAP）中，反映膳食钠/钾量的24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3。2、超重和肥胖身体脂肪含量与血压水平呈正相关。人群中体重指数（BMI）与血压水平呈正相关，BMI每增加3kg/m2，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI≥24kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的3~4倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高。腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。随着我国社会经济发展和生活水平提高，人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加。在城市中年人群中，超重者的比例已达到25%-30%。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。这一点，我想我们在电访工作中，都已经有所察觉了吧？3、饮酒过量饮酒也是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高；过量饮酒则使血压明显升高。如果每天平均饮酒＞3个标准杯（1个标准杯相当于12克酒精，约合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收缩压与舒张压分别平均升高3.5mmHg与2.1mmHg，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。在我国饮酒的人数众多，部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯，应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的疗效，而过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死发作。4、精神紧张长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率正比增加。在生活中，我们也可以看到：凡是容易跟人生气、发火的人，患病率也是比较高的。5、其它危险因素高血压发病的其它危险因素包括缺乏体力活动、吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。三、高血压的危害1、血压与心血管事件的关系血压水平与心血管病发病和死亡的风险之间存在密切的因果关系。在以全球约100万40-89岁人群为基础的前瞻性观察研究中，平均随访12年，收缩压或舒张压与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关关系。血压从115/75mmHg到185/115mmHg，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，心、脑血管并发症发生的风险翻倍。在包括中国13个人群的亚太队列研究（APCSC）中，血压水平也与脑卒中、冠心病事件密切相关；而且，亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。长期随访发现，随着诊室血压升高，终末期肾病(ESRD)的发生率也明显增加。在重度高血压，ESRD发生率是正常血压者的11倍以上，即使血压在正常高值水平也达1.9倍。血压与脑卒中、冠心病事件的风险之间的正相关关系在动态血压或家庭血压监测研究中得到了进一步证实。这些研究还发现，血压的昼夜节律以及数日、数周甚至数月、数年期间的血压变异也可独立于血压平均值预测脑卒中、冠心病事件的发生。与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。2、我国人群高血压与心血管风险关系的特点我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。人群监测数据还显示，脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万，脑卒中发病率是冠心病事件发病率的5倍。在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5~8:1，而在西方高血压人群约1:1。近年来，尽管冠心病事件有上升趋势，但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。。这提示脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险，对于制订更有效的减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义。3、高血压对肾脏的损害血清肌酐升高、血清尿酸水平增高、微量白蛋白尿（已被证实是心血管事件的独立预测因素）、糖尿病等。4、对血管的损害大动脉硬度增加、动脉内粥样斑块形成、微循环障碍（眼底病变、脑供血不足）等。四、高血压分类、分层与分级1、分类：目前我国按血压水平分类进行血压分类，适用于男、女性，18岁以上任何年龄的成人。正常血压：收缩压120mmHg和舒张压80mmHg正常高值：收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg高血压：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压90mmHg高血压的临床诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。血压水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管风险比血压水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%成为高血压患者。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级。高血压1级（轻度）：140-159和/或90-99mmHg高血压2级（中度）：160-179和/或100-109mmHg高血压3级（重度）：≥180和/或≥110mmHg当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显波动性，在不能进行24小时动态血压监测时，需要数周内多次测量来判断血压升高情况，尤其对于轻、中度血压升高。如有条件，应进行24小时动态血压监测或家庭血压监测。2.按心血管风险分层：心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。3、世界卫生组织按临床表现，分为三期。一期：临床确诊，但无心脑肾并发症者；二期：临床确诊，并有下列之一者：a、心电图或心脏彩超有左心室肥大征象者；b、眼底见颅底动脉普遍或局部变窄者；c、蛋白尿和/或血肌酐轻度升高者；三期：临床确诊，并有下列之一者：a、脑血管意外或高血压脑病；b、左心衰竭；c、肾功能衰竭；d、眼底出血或渗出，有/无视神经水肿；e、急进型（恶性）高血压，病情急剧发展，舒张压常维持在130mmHg以上，并有眼底出血或渗出，有视神经水肿。由上述分期看出：三期的区别是有无靶器官损伤，或虽有损伤但仍能代偿，三期则损伤一直且已失代偿。五、高血压的预防高血压不等于高血压病。确切的说，高血压只是症状而非独立的病。它既可能是某个疾病的症状之一，如肾小球肾炎、甲亢、主动脉狭窄症等；也可能是某种药物的副作用，如麻黄素、激素、甘草、高丽参、毛地黄以及成瘾性药物均可致血压升高，避孕药也可致血压轻度升高，如伴体重超重、年龄较大就需监测自己的血压。这些就是继发性高血压，也叫症状性高血压。只有找不出原因的原发性高血压才是一种独立的疾病而被称为高血压病。不过人们平时所说的的高血压一般就指的是后者。高血压病可预防，而难治愈。一旦发病，即需终身治疗。有效的健康管理，不仅可以预防高血压病，更可以提高身体健康度，提高生活质量。（一）、生活方式干预主要的预防措施就是生活方式的干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。它不仅可以预防或延迟高血压的发生，即使已发病者，也可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。1、减少钠盐摄入钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于6克的推荐，而钾盐摄入则严重不足，因此，所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。主要措施包括：a、尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺；b、减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；c、少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；d、增加蔬菜和水果的摄入量；e、肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。2、控制体重超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪