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附件陕西省企业主导校企联合新型研发平台组建申请书新型研发平台名称：（中文）（选填英文）高校：联系人：电话:手机：邮箱:企业：联系人：电话:手机：邮箱:申报日期：年月日陕西省科学技术厅制1填表说明1.申请书由平台共建高校、企业填写（一式6份）；2.合作共建单位意见由共建高校及企业负责人共同签字或盖章并加盖单位公章；3.投资总额中拟申请各级科技主管部门支持项为拟申请包括省科技厅在内的省、市（或各高新区）各级科技管理部门支持平台建设经费。4.报送地址：西安市丈八五路10号,陕西省科技资源统筹中心D612室；联系人：省科技厅科技产业发展处武鹏87292778。2一、基本情况平台名称（选填英文）平台法人形式1、一级法人（企业或非企业）2、二级法人（独立分支机构）3、非法人（企业内设部门）共建平台地址平台研发方向平台研发技术领域及确切含义（100字以内）平台开展科研活动的主要内容（200字以内）预期主要成果形式（可多选）1、新产品（或农业新品种）2、新装置3、新材料4、新工艺（新方法、新模式）5、计算机软件6、专利（含发明、实用外型、外观设计）7、其它（论文、论著、研究报告等）经费概算总投资万元双方投资比例企业（%）高校（%）3二、合作共建单位基本情况高校名称详细地址邮政编码法人代表联系电话联系人联系电话企业名称详细地址邮政编码法人代表联系电话联系人联系电话企业注册登记类型□国有企业□集体企业□私营企业□三资企业□股份制企业□合伙企业是否为高新技术企业研发平台负责人姓名职务、职称工作单位年龄电话号码传真手机E-mail4三、科研基础条件1、已有可共享的主要设备单位：（台、套）50万元以上20-50万元10-20万元10万元以下办公和科研场所（平方米）平台资产总额（万元）2、拟新添置主要设备设备名称型号用途添置方式经费概算（万元）资金来源国外订购国内订购自行研制3、是否在原平台（国家级、省级重点实验室、工程中心、技术中心等）基础上建立原有平台名称原有平台类型5四、人员配备及规模职工总人数研发人员数全职人员兼职人员合计高级中级合计高级中级管理人员研究人员高层次人才情况两院院士长江学者千人计划百人计划国家杰青其他合计在平台实施双导师制培养研究生企业导师情况企业导师姓名性别年龄职务职称工作单位五、专家委员会主要人员构成姓名性别年龄职务职称工作单位主任委员成员6六、投资规模投资总额（万元）：来源预算金额占总额的比例（%）企业投入高等院校投入拟申请各级科技主管部门支持投资机构投入银行贷款其它合计七、成果转化配套情况专业孵化器及众创空间建设是否已建或拟建设基本情况微种子及天使基金设立是否已设或拟设立基金规模基本情况共性技术中试平台建设情况是否已建或拟建设基本情况7八、运营与管理总体发展战略与主攻方向简述说明：包括平台中长期发展战略和规划情况、机构的主攻方向和定位等，不超过500字（可提交平台的发展规划作为附件）。管理体制机制说明：描述机构的管理体制、运行机制，并提供相关的制度文件作为附件，不超过500字（可提交签署的协议、有关制度文件作为附件）。8成果转化能力说明：包括核心研发团队近三年来科技研发、知识产权、技术服务、成果转化、企业孵化等方面的突出业绩，不超过500字（可提交有关证明材料作为附件）。拟自主立项开展的研究开发项目情况说明：包括平台科技创新现状，所要解决企业的技术需求、产品研发等，不超过500字（可提交有关材料作为附件）。9九、合作共建单位意见经双方友好协商，我单位同意按照《陕西省科技厅支持校企合作共建新型研发平台工作指引》和《陕西省校企合作共建新型研发平台申报指南》要求与对方合作共建新型研发平台，并按前期约定及有关政策法规及时、足额筹措承诺出资，提供相关硬件及软件保障，支持平台运行发展。同时，我单位承诺提交的全部申报材料真实可靠，在后期平台管理及运行中遵守科技管理的有关法规、政策规定。如不履行上述承诺或有虚假、失信行为，科技管理部门有权取消认定，我单位愿承担相关责任。高校负责人（签章）：（单位公章）年月日企业负责人（签章）：（单位公章）年月日10附件清单1、校企合作共建新型研发平台合作协议；2、校企合作共建新型研发平台申请书及建设、运行方案，包括资金投入、场地地址及面积、仪器设备、成果权益分配等情况；平台组织架构和治理结构，双方管理人员及研发团队简历与签约协议书或个人承诺书等；3、运行管理制度，包括日常管理、考核及奖惩制度等；4、企业技术需求及平台近期研发项目情况；5、租房协议和资金到帐证明等；6、大型科研仪器设备清单；7、其他（自行补充）