院内获得性肺炎

2016IDSA/ATS临床实践指南：成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的管理刘雅欣Page2概念医院获得性肺炎(hospital—acquiredpneumonia，HAP)指在入院时未处于潜伏期而入院≥48h后发生的肺炎，患者在入院时不用气管插管。吸机相关性肺炎(ventilator-as-sociatedpneumonia，VAP)是患者经气管插管48～72h后发生的肺炎。某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义内，但其处理与VAP相似。医疗保健相关性肺炎(healthcare～associatedpneumonia，HCAP)，2016新的指南删除了该概念。Page3流行病学肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素。人院4d内发生的HAP和VAP（早发）多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。人院5d后发生的HAP和VAP（晚发）多由MDR病原菌引起，患者病死率高。早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药，或发病前90d内曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同。Page4I.对于疑似VAP的患者的治疗应该根据侵入性标本定量培养的结果,非侵入式标本定量培养的结果，还是根据非侵入性标本进行半定量培养的结果?建议：根据非侵入性标本与半定量培养来诊断VAP（证据较弱）注：侵入性标本包括支气管镜技术（即支气管肺泡灌洗[BAL]、保护性毛刷[PSB]）和盲法支气管标本（微型-BAL)，非侵入性标本是指气管内吸出物。HAP和VAP微生物学的诊断方法Page5II.如果对于疑似VAP的患者已经进行了侵入性标本培养，但是培养结果没有达到VAP的诊断标准(PSB：细菌数103CFU/mL,BAL：细菌数104CFU/mL)，抗菌药物是停止使用还是继续使用呢？建议：非侵入性标本与半定量培养是诊断VAP的首选方法，对于疑似VAP的患者，而侵入性标本定量培养结果又没有达到VAP的诊断标准的，建议停止使用抗菌药。（证据较弱）参考价值：有助于减少抗菌药物不合理使用带来的副作用与经济负担。注：继续还是停止使用抗菌药物，要考虑到临床的实际情况，包括感染源的不确定性、培养前抗菌药物的使用情况、临床怀疑程度、脓毒血症的症状、临床改善的证据。Page6III.对于疑似HAP（非VAP）的患者，是应该根据微生物学培养结果进行治疗，还是应该经验治疗？建议：对于疑似HAP（非VAP）的患者，建议根据微生物学培养结果进行治疗。（证据较弱）参考价值：使抗菌药物治疗更加准确。根据呼吸道分泌和血培养的结果准确的选择抗菌药物。为了节省资源而不进行呼吸道标本培养的推荐价值不高。注：获得呼吸道样本的非侵入性方法包括：自发咳痰，诱导痰，在病人无法配合产生痰标本时可采用经鼻气管内吸痰，使用呼吸机的HAP患者采用气管内吸痰。专家组认为对于某些患者，无创性操作不能获得呼吸道样本的，可采用侵入性方法。Page7生物标记物和临床肺部感染评分诊断VAP和HAPIV.对于疑似HAP/VAP患者，可以依据降钙素原(PCT)/溶性触发受体表达髓细胞(sTREM-1)/C-反应蛋白(CRP)/临床肺部感染评分+临床标准或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗?推荐：对于疑似HAP/VAP患者,推荐使用临床标准,而不是血清PCT/溶性触发受体表达髓细胞(sTREM-1)[强烈建议,中等质量证据]/C-反应蛋白(CRP)/临床肺部感染评分[推荐级别较低，证据较弱]+临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。Page8呼吸机相关气管支气管炎的治疗VIII.呼吸机相关气管支气管炎(VAT)的患者是否应该接受抗生素治疗?推荐对于VAT的患者，建议不使用抗生素治疗。（推荐级别较低，证据较弱）Page9VAP和HAP的初始治疗IX.对于VAP患者，是否应该依据当地的病人数据经验性地选择抗生素呢？推荐1、建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，理论上如果可能的话，应特别提供重症监护人群的数据。2.建议经验性治疗方案应根据当地VAP相关病原菌的分布和药敏来选择。参考价值:这些建议非常看重针对VAP特定病原体，尽可能保证足够的治疗及避免其不良后果，同时避免过度治疗。Page10X.临床疑似VAP经验性治疗应该使用什么抗菌药物？建议：1.疑似VAP患者，建议经验性治疗应覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌。（强推荐，证据较弱）。Page11表-1多重耐药菌的危险因素注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；MDR：多重耐药；HAP：医院获得性肺炎；VAP：呼吸机相关肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。MDRVAP危险因素90天内曾给予静脉抗菌药物VAP同时伴脓毒症休克VAP前ARDSVAP发生前住院=5天VAP发生前使用急性肾替代治疗MDRHAP危险因素90天内曾给予静脉抗菌药物MRSAVAP/HAP危险因素90天内曾给予静脉抗菌药物MDR假单胞菌VAP/HAP90天内曾给予静脉抗菌药物Page12建议疑似VAP患者经验性治疗在下列情况下应包含一种抗MRSA活性药物：有一项抗菌药物耐药的危险因素（表2）；患者所在病区金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药率10%～20%；患者所在病区MRSA流行趋势未知。（弱推荐，证据较弱）如患者所在ICU金黄色葡萄球菌分离株甲氧西林耐药10%～20%，建议疑似VAP无抗菌药物耐药危险因素的患者,经验性治疗应该是针对MSSA的（而不是MRSA）。经验性治疗MRSA，建议选择万古霉素或者利奈唑胺。（强推荐，证据质量中等）经验性治疗MSSA时，建议选用含哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南（弱推荐，证据质量非常低）。苯唑西林、萘夫西林或头孢唑啉在未使用上述药物是可使用。Page13疑似VAP患者，经验性治疗仅在下列情况下应包括两种不同类别的抗铜绿假单胞菌药物：有一项抗菌药物耐药危险因素（表1）；患者所在病区G-分离株对于认为可单用的药物耐药率10%；患者所在ICU抗菌药物敏感率无法获得。（弱推荐，证据质量低）如患者所在ICUG-分离株对于认为可单用的药物耐药率≤10%且没有耐药的危险因素，则建议疑似VAP患者经验性治疗单用具有抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，证据质量低）Page14对于疑似VAP患者，如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌的药物，建议避免使用氨基糖苷类。（弱推荐，证据质量低）如果有其他合适的抗革兰氏阴性菌的药物，建议避免使用黏菌素。（弱推荐，证据质量非常低）参考价值：这些建议的共同目标是提供早期恰当抗生素治疗，可以避免多余的治疗导致的药物不良反应、艰难梭状芽胞杆菌感染、抗生素耐药以及成本的增加。注：如果病人患有阻塞性肺部疾病时感染G-的风险增加(即支气管扩张或囊性纤维化),推荐使用两种抗铜绿假单胞菌的抗生素。Page15A、有抗MRSA活性的针对G+球菌的抗菌药物B、抗铜绿假单胞菌活性的针对G-的抗菌药物：β-内酰胺类C、抗铜绿假单胞菌活性的针对G-的抗菌药物：非β-内酰胺类万古霉素15mg/kgIVq8-12h(严重病例可考虑给1次负荷剂量25-30mg/kg)抗假单胞青霉素类b:哌拉西林/他唑巴坦4.5gIVq6hb氟喹诺酮类：环丙沙量400mgIVq8h,左氧氟沙量750mgIVq24h或者或者或者噁唑烷酮类:利奈唑胺600mgIVq12h头孢菌素类b：头孢吡肟2gIVq8h头孢他啶2gIVq8h氨基糖苷类a.c：阿米卡星15-20mg/kgIVq24h;庆大霉素5-7mg/kgIVq24h;妥布霉素5-7mg/kgIVq24h或者或者碳青霉烯类b：亚胺培南500mgIVq6hd美罗培南1gIVq8h多粘菌素类a.e:粘菌素（多粘菌素E）5mg/kgIV（负荷剂量）接着2.5mg×（1.5×CrCl+30）IVq12h（维持剂量）。多粘菌素B2.5-3.0mg/kg/d在一天内分2次IV给予或者单环β-内酰胺类f：氨曲南2gIVq8hd表2MRSA、假单胞菌/G-临床疑似VAP患者初始治疗意见Page16XI.是否应根据本地抗菌药物耐药数据来指导经验性抗菌治疗HAP（非VAP）？1.建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，如果可能的话，应提供一份专门针对HAP人群的数据。2.建议经验性治疗策略应根据当地HAP相关病原菌的分布和药敏来选择。Page17XII.临床疑似HAP（非VAP）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？1.建议处方一种具抗金黄色葡萄球菌活性的药物。（强推荐，证据质量低）（见表3）（同VAP治疗）2.若存在增加铜绿假单胞菌感染危险因素或其他G-感染可能性，或高死亡率风险（包括由于HAP需要呼吸机支持和脓毒症休克），建议应用两种不同类别具抗铜绿假单胞菌活性的药物。经验性治疗其他HAP患者可选择一种药物。不建议单独使用氨基糖苷类作为抗铜绿假单胞菌药物（弱推荐，证据低质量）Page18表3HAP（非VAP）初始经验性抗菌治疗建议无致死高风险因素a且无升高MRSA可能的因素b,c无致死高风险因素a且有升高MRSA可能的因素b,c有致死高风险因素或在前面90天内接受过静脉抗菌药物a，c选下列一种：选下列一种：选两种，避免使用两种β内酰胺类：哌拉西林/他唑巴坦d哌拉西林/他唑巴坦d哌拉西林/他唑巴坦d头孢吡肟dd头孢他啶头孢吡肟d/头孢他啶左氧氟沙星左氧氟沙星，环丙沙星左氧氟沙星，环丙沙星亚胺培南d、美罗培南亚胺培南d、美罗培南d亚胺培南d、美罗培南d氨曲南阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素氨曲南联合万古霉素或利奈唑胺联合万古霉素或利奈唑胺如使用中的方案并未覆盖MRSA,则应覆盖MSSA。意见：哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、苯唑西林、奈夫西林、头孢唑啉用于治疗已明确的MSSA更恰当，但是一般在经验性治疗HAP的方案中都不使用这些药物。如果患者既往有青霉素过敏史，可以选用氨曲南替代β-内酰胺类抗生素,覆盖MSSA。Page19药代动力学/药效学优化抗菌药物治疗XIII.HAP/VAP患者的抗菌药物剂量应依据药效学和药代动力学（PK/PD）资料还是依据生产企业的说明书？1.对于HAP/VAP患者，建议抗菌药物剂量依据PK/PD资料。（弱推荐，证据质量低）注：PK/PD的优化剂量是指根据体重，延长给药时间和持续给药,使抗生素达到治疗效果的血药浓度。Page20吸入性抗菌药物治疗的地位XIV.G-导致的VAP治疗抗菌药物应吸入和全身联合使用还是抗菌药物单独全身性使用？建议：仅氨基糖苷或者多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素B）敏感的G-导致的VAP，建议吸入和全身联合使用抗菌药物，而不是单独全身性治疗。（弱推荐，证据低质量）注：不论感染的病原菌是否是多重耐药菌(MDR)，在单独静脉用药不应答时，考虑辅助吸入抗生素疗法作为最后的治疗手段是合理的。Page21特殊病原菌的治疗XV.感染MRSA的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？首选万古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌药物或抗菌药物的联合。（强推荐，中等质量证据）注：万古霉素或利奈唑胺的选择要根据具体情况，如血细胞计数，是否合用5-羟色胺再摄取抑制剂(抗抑郁药)，患者肾功能、经济承受能力等。Page22XVI.感染铜绿的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？1.建议依据抗菌药物敏感性选择一种抗菌药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，证据质量低）2.不建议单用氨基糖苷。（强推荐，证据质量低）注：在泛耐药菌的流行率很高的医院，常规药敏试验应包括评估铜绿假单胞菌分离株对多粘菌素(粘菌素或多粘菌素B)的敏感性。Page23XVII.治疗铜绿假单胞菌导致HAP/VAP应单药治疗还是联合治疗？1.患者无脓毒症休克或无高致死风险，且药敏结果已知时，建议使用分离株敏感的药物单药治疗。（强推荐，证据质量低）2.患者处于脓毒症休克中或有高致死风险，且药敏结果已知时，建议使用分离株敏感的2种药物联合治疗