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《抗击艾滋—基层医务人员读本》第五章医源性感染与职业暴露预防处理一、安全的医疗环境（一）医源性感染的概念医源性感染是指病原体来自被感染者的体外，如来自其他病人或携带者，以及污染的医疗器具、血制品、病房用物和药品等所造成的感染，也称交叉感染。这类感染通过现代的消毒灭菌、隔离防护等技术是可以有效预防和控制的。（二）医院环境的合理布局1.病房的布局艾滋病病房应划分为污染区和半污染区。污染区是指对患者进行各项治疗的场所、患者居住的房间、各种废弃物和污染物的处理场所等，包括病房、病房间的过度间、病房外走廊、治疗室、污物间等。在这些区域，对患者进行诊疗、护理和操作，经常接触到患者的血液、体液，发生职业暴露的可能性较大。半污染区包括医生办公室、护士站、配药治疗室、工作人员休息室、病房内走廊等。2.病房的设备每间病房的床位数为2至4张。无症状或症状相对较轻的患者可住4人间。患者病情复杂危重（如昏迷、消化道呼吸道出血、呼吸循环衰竭等），需要进行多种治疗和仪器检测时，应保留出足够的空间。病房应提供充分和必要的室内照明设备，保证医务人员在医疗操作过程中有良好的视觉条件。病房内的生活设施应实用、简洁，便于擦拭及消毒。每间病房配备独立洗手间，不使用坐式便器，防止接触性传播。地面应进行防滑处理。防止患者意外受伤。洗手间内配有生活垃圾袋、病房专用拖把及常用消毒液。（三）室内保洁就诊室内经常性的保洁可以减少病原微生物数量，从而提供卫生的就诊环境。暴露于血液、污染的锐器和其他物品，使医务人员有被感染的危险。因而，诊疗过程中使用的锐器，如注射针头、头皮针、穿刺针等应该放入锐器盒内。1.普通的清洁剂和水用于低风险区域的消毒及一般的清洗。清洁剂可以清除尘土，溶解油脂，去除污垢。2.消毒剂使用消毒剂可以快速消灭或抑制病原微生物。含有效氯5%的溶液最为常用，除此之外，5%的石酸盐（酚和来苏）也可以使用。二、消毒要点凡是可能被艾滋病病毒感染者和病人血液、体液污染的物品，应彻底清洗后，作消毒灭菌处理。没有保留价值的废弃物，如敷料、纱布等应放入双层感染性废物垃圾袋中，做焚烧处理。（一）废弃物的管理严格按照《医疗废弃物管理办法》和《艾滋病防治条例》有关规定管理医疗废弃物，杜绝医院感染发生。所有锐器一律放入锐器盒内，交专职收集人员管理，不得打开锐气盒。医疗废物应实用不透水的双层黄色胶袋（感染性废弃物垃圾）密封，贴上警示标签方可送焚化；被污染的衣物，也要标明醒目标志，以便特殊处理。其他废弃物，特别是接触过患者血液、体液的，要先行高压灭菌处理后，再密闭于双层黄色专用垃圾袋内，交医疗废弃物专职收集人员收集，送废弃物处理处焚烧，要做好医疗废弃物的交接工作。（二）地面消毒医院地面经常受到病人排泄物、呕吐物、分泌物的污染，由于人员的流动性大，如果不能及时清除地面污染，极易造成病毒的扩散。当地面没有明显污染的情况下，应采用湿式清扫，用清水擦拖地每日1-2次，清除地面的污秽和部分微生物。当地面受到HIV污染时，应先采用含有效氯5000mg/L的消毒液处理被污染区域，再使用含有效氯500mg/L的消毒液拖地或喷洒地面。（三）墙面消毒在一般情况下，医院墙面污染程度轻于地面，通常不需进行常规消毒。当受到HIV污染时，可采用同地面相同方法处理，墙面消毒高度一般为2-2.5米。喷雾量根据墙面结构不同，以湿式不向下流水为度，一般为50-200ml/㎡。液、也可用过氧乙酸配制成0.2%水溶液喷洒或擦洗墙面进行消毒。（四）物品消毒室内用品的表面受到HIV污染时，应先采用含有效氯5000mg/L的消毒液处理有明显污染的区域，再用500mg/L的含氯消毒剂进行擦拭消毒。需重复使用的可采用煮沸30分钟或用2%的戊二醛浸泡45分钟后清洗，再经高压蒸汽灭菌。（五）常用室内空气的消毒方法室内空气通常不需要不需要消毒，但需要保持通风，有条件者每天开窗通风30分钟以上。如须进行空气消毒，可采用臭氧、3%-5%过氧化氢熏蒸，或超低容量喷雾、空气消毒剂等方法，消毒时室内不得有人。（六）抹布和拖把的消毒擦床抹布：治疗室、换药室、办公室等分抹布分别使用，不得混用。使用500mg/L有效氯消毒液进行擦拭，一床一巾湿扫法。用后在250mg/L有效氯消毒液中浸泡消毒30分钟，清洗干净，晒干备用。拖把：不同场所不得混用，使用后应先消毒，用1000mg/L有效氯消毒液浸泡消毒30分钟，再用清洁水清洗干净、晾干备用。三、医务人员防护（一）医务人员在接触艾滋病患者时，需要按照标准预防的原则防护。如进行可能被血液、体液污染的医疗护理操作时，应加穿隔离衣，戴手套，必要时戴护目镜、面罩和口罩。接触污染物后要严格手卫生。手上有伤口的医务人员不宜参与艾滋病患者的直接治疗和护理，如有需要，应戴双层乳胶手套。如误被HIV污染的锐器刺伤，应尽快把血液从伤口挤出（由近心端向远心端轻压，避免局部挤压），再用清水彻底清洗，后用75%酒精或0.5%聚维酮碘擦拭消毒；若为眼睛或口腔黏膜受到血液或体液污染，则要用大量的清水反复冲洗干净，黏膜可用0.05%碘伏或0.05%双链季铵盐冲洗。（二）进行内镜检查、拔牙、镶牙、手术等与血液和体液接触的工作时，要穿防护衣、戴口罩、眼罩和双层手套。（三）运送检验标本要注意密闭，标本要标明“提放污染”。（四）处理被污染物品时，要戴手套和穿防水围裙。四、职业暴露危险HIV职业暴露是指医生、护士、护理员、警察、实验室技术员及监狱管理者等工作人员，在工作中意外地被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被HIV污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有被HIV感染可能性的情况。（一）发生职业暴露的原因医务人员发生职业暴露的原因多数是：1.医务人员对职业暴露的危险性认识不足，缺乏对艾滋病相关知识的了解，存在着侥幸心理，认为艾滋病是传染科和疾控部门的事，自己不可能接触到艾滋病人或HIV感染者。2.对于艾滋病诊断和治疗的临床经验不足。部分医务工作者，特别是基层医务工作者，存在不规范的操作习惯，例如不戴手套做HIV实验室操作；或不注意采取必要的防护措施，例如在给艾滋病病人进行侵入性治疗时不戴手套、不穿工作服等，使感染HIV的危险性增高。医务人员职业暴露常见于下列情况：1.外科或妇产科医生在给艾滋病病毒感染者或艾滋病病人做手术时，被手术刀割伤或被缝合针刺伤；2.口腔医生在给艾滋病病毒感染者或艾滋病人拔牙或镶牙时，被病人的牙齿刮伤或被缝合针刺伤；3.护理人员在给艾滋病病毒感染者或艾滋病病人抽血、注射时，被针头刺伤，或其皮肤/粘膜的伤口接触到感染者或病人的血液、体液等。4.血库或化验室的工作人员被带有HIV的针头或玻璃损伤；或有伤口的部位接触到被HIV污染的血液、体液；5.尸检人员在给艾滋病病毒感染者或艾滋病病人做尸检时，被手术刀割伤；6.血液透析室工作人员的伤口接触到艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液；7.艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的血液或体液溅到医务人员的眼睛里。（二）医务人员的职业暴露风险HIV的生存能力脆弱，在空气中存活时间较短。HIV的传染性较弱，传染性较乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒弱。所以，只要医务人员在平时工作中提高防护意识，严格遵守安全操作规程，避免不必要的污染，一般情况下是不会感染上HIV的。标准预防原则主要有：安全处置锐器，对所有器具严格消毒，手卫生，使用防护设施避免直接接触液体，安全处置废弃物。职业暴露后，存在感染艾滋病病毒的危险性，但实际感染艾滋病病毒的机率很低。研究资料表明，医务工作者被艾滋病病毒污染的针具刺伤后，发生艾滋病病毒感染的机率为0.33%，粘膜表面暴露的感染艾滋病病毒的机率为0.09%。暴露后急救措施处理得当，那么危险性则会更低。美国CDC的研究显示：影响针刺伤的危险性因素包括：①伤口的深度；②有可见的血液从伤口溢出；③针头刺破了静脉或动脉；④污染源来自于晚期艾滋病病人（病毒载量高）。五、职业暴露处理（一）处理流程应该尽可能地避免HIV职业暴露，但事实表明，工作有时也会有意外的情况出现。如果不幸发生HIV职业暴露，暴露者首先要保持镇静，做好保密工作；然后立即进行局部紧急处理，包括轻挤血液、清洗、消毒局部等。立即向单位负责人和当地疾病预防控制中心报告，要及时向有关专家咨询，并请专家进行风险评估，必要时服用抗病毒药物进行预防性治疗，同时做好事故记录。艾滋病职业暴露后处理流程（二）紧急局部处理只要在医疗工作中发生暴露，都应该紧急处理局部伤口，把每个事故都当成HIV阳性来处理，把风险降低到最小。1.如是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面，应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗；2.如溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗；3.如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即挤出损伤局部的出血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用75%酒精或0.5%聚维酮碘对伤口局部进行消毒和包扎处理。（三）职业暴露的评估发生艾滋病病毒职业暴露后，有关单位应请当地的疾病预防控制中心及定点医院对其暴露的级别和暴露的病毒载水平进行感染风险评估和确定。如感染风险较高，一般需要暴露后药物预防；如感染风险较低，则应权衡感染风险和用药不良反应后慎重做出决定。艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。一级暴露：暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源污染了不完整的皮肤或粘膜，但暴露量小且暴露时间较短；二级暴露：暴露源为体液或含有体液、血液沾染的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源污染了不完整的皮肤或粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针）；三级暴露：暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。（四）暴露后预防用药推荐方案预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，尽可能在较短时间内（2小时内）进行预防性用药，最好不超过24小时；但即使超过24小时，也建议实施预防性用药。美国CDC仍推荐，高危的职业暴露后1-2周仍应给与预防性用药。基本用药方案和强化用药方案的疗程均为28天。HIV职业暴露后预防用药方案治疗方案常用药物组合基本用药方案齐多夫定+拉米夫定替诺福韦+拉米夫定强化用药方案基本用药方案+克力之或依非韦伦发生职业暴露局部伤口紧急处理报告单位领导和当地CDCCDC快速评估定点医院评估制订用药方案HIV监测、随访六、职业暴露后监测随访为了降低HIV职业暴露的危害，保证身心健康，凡是HIV职业暴露的人员都应定期接受HIV血清学监测、常规血样检查、随访和咨询。（一）HIV抗体检测HIV职业暴露发生后，应立即抽取暴露者的血样作HIV抗体本底检测，以排除是否既往有HIV感染。如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防性用药，均应在事故发生后第4周、8周、12周和6个月检测HIV抗体，一般不推荐进行HIVP24抗原和HIVRNA测定。特殊情况下，如暴露者存在基础疾患，免疫功能差，产生抗体迟；或HIV和HCV合并感染，HCV尚未发生血清学转换者，可适当延长HIV抗体检测的随访时间；长期从事艾滋病工作的人员，应随访到1年。（二）随访为了及时了解职业暴露者的健康状况，除应尽早采取相应的治疗措施，降低HIV职业暴露的危害，还应对暴露者的身体情况进行观察和记录。如通过观察暴露者是否有HIV感染的急性期临床症状，可以更正确地估计感染的可能性，及时调整处理措施和用药方案；另外，通过随访还可以了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危险，如外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗处理。由于预防性用药有一定的毒副作用，包括对肝、肾、胰腺重要脏器及骨髓功能有影响。因此，HIV职业暴露后，如果选择预防用药，就应该由具有艾滋病相关治疗经验的医生对暴露者服药后情况进行监测，主要监测药物的毒副反应。最基本的监测指标是血常规、肾功能和肝功能。在服用药物前，最好做一次包括全血细胞计数、血小板计数、肾功、肝功、尿常规、血生化