非手术科室医疗质量管理考核标准

非手术科室医疗质量管理考核（100分）被检科室：科主任签字：__________督导日期：_______________督导人员签字：____________得分：_____________考核项目考核标准考核方法分值扣分标准扣分情况及存在问题整改措施整改效果追踪评价一、科室质量管理工作1．科室有质量与安全管理小组。2．科室有质量与安全控制指标及目标。3．质量与安全管理小组有质控计划。4．质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。5．质控工作能体现质量持续改进。6．按时参加医院、科室会议并及时传达内容。7．科室质控资料记录齐全。8．科室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科周会是否记录齐全。5、科室排班等资料是否及时上报。20分1、每项不符合要求扣2分。2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分二、依法执业1.、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。2、严格执行人员准入制度。3、严格执行技术准入制度。4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。4、有无私自外出会诊、手术或讲座。5、有无越权操作记录。10分每项不符合要求扣2分。三、住院患1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。1、抽查住院病历、重点考核本科前5位住院病种和者诊疗工作2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。疑难危重病例。2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断。3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。5、ICU病人主管科室每天主治医师以上人员查房。6、常规会诊是否24小时内完成。10分每项不符合要求扣1分。四、医疗文书质量1、按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。3、甲级病历≥95%，无丙级病历。1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。2、抽查申请单、处方，检查书写质量。3、病历未及时打印视为未完成。10分1、每项病历缺陷扣1分。2、每处医师未签字扣0.2分。3、病历出现拷贝扣2分。4、出现丙级病历该项不得分。五、医疗工作制度执1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全有关101.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。2、每处医嘱未签字行情况讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、新技术新项目准入制度等核心制度。2、严格执行医嘱制度。3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。4、执行患者评估管理制度。5、严格执行医疗技术管理制度。的核心制度的落实情况。2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。3、检查住院时间超过30天患者管理记录。4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。分扣0.2分。3.危重病人未及时下病危和抢救扣2分。六、单病种管理及临床路径工作1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。2、有规范的单病种管理标准。3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进。1、检查单病种管理制度，查相关登记。2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。10分1、未开展单病种管理扣5分。2、未开展临床路径工作扣5分。3、考核要点达不到要求每项扣2分。七、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实。2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。3、正确、规范执行口头医嘱。4、鼓励患者参与医疗安全管理。5、毒麻精药品管理符合要求。1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。2、检查危急值登记、处理记录。3、检查口头医嘱执行情况。4、检查不良事件报告情况。5、检查毒麻精药品管理。10分1项不合格扣2分。八、医患沟通情1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。2、严格执行患者知情同意制度，规1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特5分1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。况范书写告知文书。殊检查及操作、术前等。2、对患者进行调查，了解沟通情况。2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。九、医疗安全管理1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。3、积极开展非处罚性不良事件报告制度。4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等。2、统计科室投诉及差错、事故情况。3、有无私自外转病人或院外取药。5分1．有过失投诉扣1分。2．发生医疗差错扣2分。3．发生医疗事故扣3分。4．其他不符合要求每项扣1分。十、出院病人随访1、科室出院病人随访率大于70%。2、科室有重点（特殊）患者随访。1、检查每月随访登记记录。2、检查重点（特殊）患者随访记录。5分1．出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。2．无特定患者随访扣1分。3．未进行随访不得分。十一、医疗工作任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务1.检查科室完成医疗任务情况。2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。3、检查科室执行医院指令性任务情况。5分要点一项不符合要求扣1分。