高龄不育夫妇,现代辅助生殖技术之惑

“单独二孩”政策对妇产科医生的新挑战专题高龄不育夫妇，现代辅助生殖技术之惑孙瑜，朱依敏*作者单位：310006浙江杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院作者简介：孙瑜，毕业于浙江大学，硕士，主治医师，研究方向为生殖内分泌朱依敏，毕业于浙江大学医学院，博士，主任医师，博士生导师*通讯作者，E-mail：[e-mail]【摘要】受到现代社会工作压力、生活方式以及“单独二孩”生育政策的影响，涌现了大批有生育需求的高龄夫妇。高龄生育力下降迫使其寻求辅助生殖技术的帮助。然而高龄不孕夫妇助孕风险较高、成功率低下，并且引发一系列医学及社会问题。现代辅助生殖技术能提供怎样的帮助，对临床医疗工作者而言任重而道远。【关键词】高龄；生育；辅助生殖技术【中图分类号】R715.5【文献标志码】A【文章编号】1674-4020（2014）08-0001-03doi：10.3969/j.issn.1674-4020.2014.08.01人的生育能力是有期限的，尤其是女性，约为十几岁至五十岁之间的30~40年。超过35岁卵巢储备迅速减少，生育能力呈指数型下降。女性的生育意愿与经济发达水平、劳动条件、收入水平及子女的成本收益关系，以及受教育程度等有着密切的联系。目前，中国的很多年轻女性受教育以及事业的影响，为了自身的生存与发展，选择先立业后生育［1］；也有一部分夫妇年轻时受计划生育政策的影响，当“单独二孩”政策出台时，可以生育二胎的很多夫妇已超过40岁甚至45岁的生育高龄；还有一些不幸的“失独家庭”。如何有效、安全解决高龄夫妇生育，已成为当今中国医疗的棘手问题。1高龄对生育能力的影响无论男女，性成熟后，随着年龄的增长，生育力逐渐下降，尤以女性更显著。未采取避孕措施而一直未妊娠妇女的百分比随着女性年龄增加而逐渐升高：20~24岁6%，25~29岁9%，30~34岁15%，35~39岁30%，40~44岁64%。高龄夫妇，据对生殖能力的影响而言，医学界定义女性超过35周岁属于高龄孕妇或高龄产妇，其中隐涵了母亲的健康风险和生育畸形儿的风险增加。而男性未有统一的定义，普遍认为男性的生殖能力同样受年龄影响，可能来得比女性迟一些，多数认为男性年龄超过40岁也是生育的一个主要危险因素［2］，并随年龄增长出生子代的健康风险相应增加［3］。2高龄夫妇行辅助生殖时面临的自身问题高龄夫妇生育力下降迫使其寻求辅助生殖技术的帮助，据欧洲人类生殖和胚胎学协会指出：40岁以上女性寻求辅助生殖技术的比率已由2000年的10%~15%上升到2009年的20%~25%［4］。然而即使应用辅助生殖技术，仍不能改变年龄导致的生育力降低。高龄不孕夫妇给辅助生殖技术带来了新的挑战，他们欲获得正常子代需耗费更多时间、资金和精力。即便付出了巨大努力，仍然有多数夫妇不能如愿。2.1配子质量下降配子质量下降高龄女性在求助辅助生殖技术的过程中，由于卵巢储备能力下降，在促排卵过程中可能由于卵巢反应不良，导致卵泡数目过少，获卵率低以及在受精和胚胎培养过程中出现胚胎损耗而最终无法完成体外授精和胚胎移植（invitrofertilization-embryotransfer，IVF-ET）的全过程。除卵巢储备外，卵子的质量也随着年龄的增加而逐渐下降，其可能原因为卵子内氧自由基等过氧化物的积聚，破坏了卵子的第一次减数分裂，引起卵母细胞染色体非整倍体增加，降低卵子的受精能力及其胚胎的发育潜力。高龄男性对生育能力的影响目前仍有争议，大部分的研究显示高龄男性精子密度、活动力及正常精子形态率呈下降趋势，精子DNA碎片增加。这些均导致了高龄夫妇的低妊娠率及高流产率［5］。2.2高龄女性子宫器质性病变高龄女性子宫器质性病变随着年龄的增加，子宫内膜基质细胞中DNA含量降低，子宫内膜细胞中雌孕激素受体减少，子宫内膜血流量减少，子宫发生器质性病变概率增加：子宫内膜一些病理性改变如子宫内膜息肉等，可导致子宫内膜容受性下降；子宫肌瘤可改变子宫收缩力，影响配子的运输和胚胎种植，也可引起肌壁、子宫内膜静脉充血及扩张，使子宫内环境不利于孕卵着床或对胚胎发育供血不足，特别如果是子宫黏膜下肌瘤，肌瘤表面的内膜可出现供血不足，影响受精卵着床；盆腔炎症发生概率增加、前次剖宫产等均可影响受孕。2.3高龄女性内科合并症的风险增高高龄女性内科合并症的风险增高随着年龄的增加，多脏器功能趋于衰老，罹患内科疾病的风险进行性增加，高血压、糖尿病等慢性疾病均可影响妊娠后母儿的安危，而严重的高血压及糖尿病则无法耐受辅助生殖手术，更无法耐受妊娠。年龄对于心血管系统的最重要影响是使其逐渐丧失适应性，而妊娠期循环呈现一种高排低阻高血流动力学状态的改变，相对于年轻的孕妇，高龄孕妇这种血流动力学的适应性改变会更加困难，妊娠期高血压疾病一旦发展至重度可致胎盘早剥、医源性早产、产后出血，危及母儿生命。高龄孕妇更易患妊娠期糖尿病，妊娠期糖尿病对胎儿的影响主要表现为巨大儿发生率高、胎儿生长受限、流产和早产、胎儿畸形；对孕妇的影响为感染、羊水过多、难产、产道损伤等。因此对于合并有内科疾病的患者，需系统评估其全身状况是否能够耐受妊娠才能对其实施辅助生殖技术。2.4高龄与子代健康高龄与子代健康高龄女性发生子代染色体及基因异常的可能性增加；发生白血病、视网膜母细胞瘤等肿瘤的概率增加；子代发生自闭症、双相情感障碍、老年痴呆症等神经系统疾病的概率增加；子代罹患高血压、糖尿病等概率增加［6］。而高龄男性也会影响子代健康［5］：研究显示高龄男性孕育的子代发生基因相关疾病的概率较正常人群发生率增加，FGFR3基因突变发生率增加，导致子代发生侏儒及软骨发育不良概率增加；子代发生肿瘤如白血病、儿童中枢神经系统肿瘤、乳腺癌的概率增加；子代自闭症、精神分裂症及双向情感障碍等精神疾病的概率也增加。同时由于父母与子代年龄差太大，抚养能力下降，子代生长的环境变故较多，生存压力变大。这些都是高龄夫妇在寻求辅助生殖之前所必须考虑的问题。3高龄夫妇助孕方法治疗高龄不孕夫妇的辅助生殖措施包括人工授精，体外授精-胚胎移植及赠卵等。除赠卵外，其他治疗措施仅缩短妊娠所需时间，并不直接影响卵子或胚胎质量。3.1人工授精人工授精对于双侧输卵管通畅、丈夫精液检查正常，卵巢储备功能在可接受范围内的高龄女性也可选择人工授精方式助孕，不过对此助孕方式仍是有争议的：大多数文献报道其活产率低于5%，同样流产率也很高［7］。因此不宜作为首选的助孕方式。3.2体外授精--胚胎移植（IVF-ET））40岁以上女性行体外授精-胚胎移植技术助孕的活产率约3.5%~10%左右，且每增加一年，活产率下降显著，而自然流产率则高达33%~42%［7］。人类受精及胚胎管理局（humanfertilisationandembryologyauthority，HFEA）研究表明：每IVF周期的活产率，38~39岁女性为19.2%，40~42岁迅速降为12.7%，43~44岁为5.1%，45岁以上为1.5%［8］。尽管活产率很低，但体外授精-胚胎移植仍是高龄不孕夫妇的首选治疗方案。对于是否进行常规IVF还是单精子卵浆内注射（ICSI）取决于男方精子质量和卵子透明带的情况。单纯因高龄选择ICSI，并无益处。3.3着床前遗传诊断（PGD））//遗传学筛查（PGS））着床前遗传诊断（preimplantationgeneticdiagnosis，PGD）PGD是建立在IVF-ET的基础上的，首次PGD妊娠成功在1990年。理论上对高龄妇女进行植入前胚胎遗传学诊断，挑选出正常的胚胎进行移植可降低高龄妇女的流产率，然而回顾性研究表明，用于高龄女性的着床前遗传学筛查（preimplamantiongeneticscreenins，PGS）并不增加妊娠率，究其原因，①荧光原位杂交技术（FISH）等方法并不能检测所有的染色体。②染色体嵌合型：即胚胎中的所有细胞染色体并不是一样的，因此囊胚活检染色体正常并不意味着该囊胚中的其他细胞也是正常的。③高龄妇女往往存在获卵率低、形成胚胎少的情况，加上胚胎发育可受囊胚活检影响，极有可能无法选择到染色体正常的胚胎供患者移植。④有些囊胚活检的结论并不确定，这些胚胎就不能用于移植，造成了胚胎的浪费。在迄今发表的文献中，共有17例PGD误诊，包括10例采用PCR方法及7例采用FISH方法［9］，因此，PGD/PGS可能的误诊应让患者夫妇双方充分知情，慎重选择。3.4赠卵赠卵在过去的30年里，赠卵技术已由单纯的应用于卵巢早衰患者普及到高龄女性。据美国CDC2005年的报道，在任何年龄，采用供卵其妊娠率均高达每移植周期50%，60岁的女性可通过赠卵及激素支持以孕育子代证明了绝经后的子宫仍然有支持妊娠的能力，但高龄妊娠所带来的妊娠期并发症不容忽视。同时赠卵所带来的种种社会、伦理上的问题也是不容忽视的，需分别确定“生物学母亲”和“法律母亲”的权力和义务，以及出生子代未来的家庭关系、血缘关系等。为此，我国辅助生殖技术管理规范有明确的限制性规定，赠卵者仅限于接受人类辅助生殖治疗周期中取卵的妇女；为保障赠卵者的切身利益，应当在其每周期取成熟卵子20个以上，并保留15个以上的基础上进行赠卵；对实施赠卵技术而获得的胚胎必须进行冷冻，对赠卵者应在半年后进行艾滋病抗体和其他相关疾病的检查，获得确定安全的结果后方可解冻相关胚胎［10］。3.5卵细胞核移植技术卵细胞核移植技术虽然赠卵能为高龄女性解决生育问题，但并不圆满，这些女性只是孩子的生物学母亲，而不是遗传学意义的母亲。近年来，核移植技术的发展为卵子重建提供了一些新的解决办法。将生殖泡从高龄女性不成熟卵子中分离出来，并与去除生殖泡的年轻女性的卵浆进行融合，重建后的卵子再经过体外成熟用ICSI方式受精发育成胚胎。然而，由于高龄妇女获卵较少，实际操作中能够用于生殖泡核移植的卵子并不多，应用价值并不大。而且由于供卵者卵细胞浆中线粒体DNA被带入受卵细胞浆者基因中的可能也是不可忽视的一个问题，在没有确切了解这项技术对人类遗传的确切影响之前必需慎重使用。目前在我国禁止使用该项技术。4总结对高龄不孕夫妇行辅助生殖技术牵涉到的问题较广，包括高龄妇女身体条件是否适合妊娠、妊娠并发症增加、生育不健康孩子给家庭与社会带来负担等，而采用供卵妇女将面临更多更大的社会伦理压力。面对越来越多的高龄不孕夫妇，应该事先告知其妊娠的低概率以及高风险，根据患者的身体状况和卵巢储备等做出综合评估，为其选择合适的辅助生殖治疗方式，或者做出放弃助孕技术的艰难决定。【参考文献】［1］BottingB，DunnellK.Trendsinfertilityandcontraceptioninthelastquarterofthe20thcentury［J］.PopulTrends，2010（100）：32-39.［2］deLaRochebrochardE，deMouzonJ，ThépotF，etal.Fathersover40andincreasedfailuretoconceive：thelessonsofinvitrofertilizationinFrance［J］.FertilSteril，2006，85（5）：1420-1424.［3］YangQ，WenSW，LeaderA，etal.Paternalageandbirthdefects：hoWstrongistheassociation？［J］.HumReprod，2007，22（3）：696-701.［4］FerrarettiAP，GoossensV，KupKaM，etal.AssistedreproductivetechnologyinEurope，2009：resultsgeneratedfromEuropeanregistersbyESHRE［J］.HumReprod，2013，28（9）：2318-2331.［5］KovacJR，AddaiJ，SmithRP，etal.Theeffectsofadvancedpaternalageonfertility［J］.AsianJAndrol，