搜索
隐匿性高血压漫谈(上海市第六人民医院老年科黄高忠)何谓隐匿性高血压？临床上，我们根据测量方法把血压分为两类：诊所血压，即在诊所由医务人员测量所得的血压。非诊所血压，包括动态血压监测和家庭血压监测；根据这两种检测方法可以把人群血压分为状态:①血压正常--诊室血压和动态血压均正常;②持续性高血压--诊室血压和动态血压均高于正常;③白大衣高血压--诊室血压高于正常，动态血压正常;④隐匿性高血压--诊室血压正常，动态血压高于正常。在研究高血压的过程中，人们发现部分患者仅在诊室内测量的血压升高，而在诊室以外的地方血压正常，这一现象被称为“白大衣高血压”，又称诊所高血压。通常认为这种高血压是良性的，与心、脑、肾等靶器官的损害无关，临床上不应采取过度的药物治疗。然而，近几年来，越来越多的学者认为白大衣高血压对靶器官有不良影响，由于白大衣高血压患者常伴有多种心血管危险因素，仍有较高的心血管危险，其损害程度介于正常人群和持续性高血压患者之间，要经常随访。后来有学者发现存在与上述情况相反的“逆白大衣现象”，这种类型的患者可能直至已经导致明显的靶器官损害，还未被诊断高血压，据此提出了隐匿性高血压的概念。其诊断标准为：诊室血压正常(血压140／90mmHg)而24h动态血压监测显示血压高于正常(日间平均血压≥135／85mmHg，24h平均血压≥130／80mmHg)，或者家庭血压≥135／85mmHg。哪些人容易存在隐匿性高血压？隐匿性高血压在人群中患病率介于7.6％~23.0％之间，可发生各个年龄段，且随着年龄增长，患病率也明显增加。其危险因素与持续性高血压相似，可能与交感神经兴奋性增加、吸烟、酗酒、缺乏体力活动、肥胖、炎症、早发心血管病家族史、精神压力和睡眠不佳等有关。以下人群应该着重注意自己的日常血压变化，以免漏诊隐匿性高血压：长期吸烟、饮酒者；长期静坐的肥胖者；生活工作压力大者，日常血压会升高，而院内检查往往无法诊断其高血压情况；存在餐后低血压、体位性低血压的老年患者；患有代谢综合征、糖尿病、慢性肾病、睡眠不足及阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患者，常常存在夜间血压升高，而白天血压可能不高。尤其值得注意的是，已经接受降压治疗、诊室血压疗效满意的高血压患者，可能存在残余隐匿性高血压，又称为隐匿性未治愈高血压。随着24小时动态血压监测的广泛应用，以下几种特殊类型高血压逐渐引起重视，且在一定程度上都可归类于隐匿性高血压。1.夜间高血压，动态血压监测表现为夜间血压(主要指收缩和平均压)均值与白昼均值相比下降小于10%，亦称为“非勺型血压”。常由于伴发其他因素引起，如肥胖、吸烟、糖尿病、阵发性睡眠呼吸暂停（俗称“打呼噜”）。2.清晨高血压，清醒前后血压呈现上升的高峰称之为血压晨峰，而清晨上升较为明显的高血压称为清晨高血压，容易导致心脑血管损伤。3．卧位高血压伴体位性低血压，有些老年朋友刚起立时或长时间站立后血压下降、感觉头晕，严重时导致晕厥，而卧位时血压可能非常高，尤其是在夜间。4.运动性高血压，在一定的运动负荷下，在运动过程中或刚刚结束时，血压值超出正常人反应性增高的生理范围的一种现象。隐匿性高血压的危害现在越来越多的证据证实隐匿性高血压同样可引起心、脑和肾等重要靶器官的损害，而且预后更差。隐匿性高血压患者的左心室肥厚、颈动脉粥样硬化、腔隙性脑梗死、肾脏损害患病率明显高于白大衣高血压及血压正常者。其诊室血压虽然正常，但整体血压水平处于一种特殊状态。这种特殊的血压状态与持续性高血压相似，能够引起血管内皮功能障碍，长期累积的效应能导致心脑肾等重要组织缺血，从而对心脏、颈动脉、脑、肾脏等多个靶器官造成损害。如何发现隐匿性高血压？现在我们已经知道，诊室内血压正常不代表诊室外血压正常，可能在一天的其他时间会增高。但由于隐匿性高血压缺乏特征性临床表现，不容易被识别，成为高血压诊治的盲区。这在服用非长效降压药物治疗的患者中尤为明显，即我们前文提到的隐匿性未治愈高血压。高血压患者要意识到降压治疗有可能将自己送入该行列，而有意识地进行家庭自测血压及动态血压监测，以助隐匿性高血压的早期诊断。对于存在脑卒中、动脉粥样硬化、肥胖、吸烟、高血压家族史等高危因素及无明确原因的靶器官损害的患者，老年男性血压波动大的患者，以及诊室内收缩压130~140mmHg的高血压前期患者，也要注意进行诊室外血压监测。运动后血压明显升高可能提示隐匿性高血压，也提示运动试验或许可作为隐匿性高血压的一种诊断方法。其治疗原则是什么？有学者认为，隐匿性高血压实际是持续性高血压的前驱症状。在其具体转归方面，约三分之一的患者会发展为持续性高血压，而三分之一的患者血压正常，另外一部分患者保持隐匿性高血压状态。其治疗包括药物治疗及生活方式干预，以减少心血疾病的发生率发展。无明显靶器官损害的患者，主要是生活方式干预，如加强健康意识，培养健康规律的生活方式，门诊随访观察。清晨高血压与血压昼夜节律变化、睡前饮酒及服用短效降压药有关，应戒酒并改用长效降压药，必要时改为睡前服用，也可加用β受体阻滞剂。夜间高血压与多种因素有关，包括高盐饮食、肾功能不全、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及自主功能失调，应针对病因进行降压治疗，如限盐、减肥、治疗原发病等，尽量选择长效降压药。卧位高血压伴体位性低血压患者应避免长时间站立，体位改变尽量缓慢，可试用弹力长袜。运动性高血压患者，应积极寻找是否存在其他传统的高血压危险因素，如吸烟、肥胖、糖代谢异常等，及时进行干预。结语隐匿性高血压是一种特殊类型的高血压，在人群中分布较广泛，有不可忽视的靶器官损害及心血管疾病危险性，但其发病机制尚不清楚，诊断标准及方法欠完善，临床上易被漏诊，值得引起重视。如果临床上有难以解释的明显靶器官损害，例如鼻出血、眼底出血、心力衰竭、肾功能不全，应进行动态血压或家庭血压监测，若白天血压大于135/85mmHg，即可诊断为隐蔽性高血压并开始治疗。否则，诊所血压及其他危险因素即使得到控制,仍会发生器官损害或心血管疾病。