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病例2：患者，男性，83岁。因“突发呕吐8小时，血压下降2小时”入院。既往“高血压”病史二十多年，规则服用降压药，平素血压控制可；发现腹主动脉瘤四年，未予治疗。入院查体：T：36.5°C,P105bpm,R30,BP101/56mmHg,神志欠清，听力下降，双瞳孔基本等大等圆，光反射存在，呼吸稍急促，心率快，律齐，皮肤巩膜无黄染，两肺呼吸音清，对称，未及干湿性啰音，腹部膨隆，压痛明显。肢体活动差。外院检查：腹主动脉MRI重建；腹主动脉巨大动脉瘤，瘤体破裂出血，腹膜后血肿。入院诊断：1,腹主动脉动脉瘤伴破裂;2,高血压病。拟急诊行腹主动脉瘤切除+血管重建术。患者入室，血压100/60mmHg，SPO293~94%，心电图示窦速，心率120~130bmp。麻醉选择：全麻。诱导：依托咪酯10mg，芬太尼0.15mg，爱可松50mg.。气管插管后，丙泊酚及瑞芬太尼小剂量维持麻醉，予Bis监测麻醉深度，根据患者情况维修麻醉深度。外科开始消毒铺巾同时行右颈内静脉穿刺置管及桡动脉穿刺置管监测中心静脉压及有创动脉压。测CVP为0cmH2O，予快速输血输液。准备好自体血回输。手术开始后见腹腔少量积血，腹膜后巨大血肿，上至肾上级水平，下至盆底。行腹主动脉留切除、人工血管移植术。术中间断阻断腹主动脉及双侧髂总动脉。术中间断给予去氧肾上腺素等血管活性药物升压，血压最低70/30mmHg，持续约30分钟，术中根据血气电解质结果给予对症治疗。术中给予甲强龙80mg，予速尿20mg。术中总共出血约10000ml，输入胶体液1500ml，晶体液5000ml，自体血回输3500ml，红细胞悬液1200ml，新鲜血浆1300ml，术中尿量约1200ml。术毕测CVP约4cmH2O。血压维持在约90/65mmHg，心率约100bmp。术毕予带管送ICU。术中相关血气分析表一：动脉血气分析结果（Gempremier3000）时间PHHCTPCO2（mmHg）K+（mmol/l）Na+（mmol/l）Lact（mmol/l）01:007.1417%404.81321202:307.1415%365.61321503:007.2719543.61421503:306.9931576.71351504:007.2427554.114414麻醉讨论及经验总结：根据提供的资料，患者诊断1、失血性休克，2、腹主动脉动脉瘤伴破裂，3、高血压病明确。抢救上予以1、补充血容量，维持血压，2、针对原发病治疗，3、通气功能的维持，4、防治代酸，纠正电解质紊乱，5、辅助治疗。本例患者的抢救是比较成功的，术中很好地运用了自体血回输进行血液保护。该病人高龄，失血性休克，失血量极大，虽经抢救目前暂时生命体征平稳，仍要注意术毕加强监护，严密监测血常规、血气、血生化、凝血功能、血压、尿量等，进一步完善检查，如有需要继续输血、补液，血管活性药物使用抗休克治疗。经口气管插管接呼吸机机械通气，术毕如短期无法撤离呼吸机，注意适当镇静；制酸止血、护胃，保护重要脏器功能，预防多器官功能衰竭，营养支持，维持内环境稳定及对症支持治疗；专科会诊协助治疗。病例3：患者，男性，48岁，因“车祸外伤致呼吸困难伴意识障碍5小时”入院，5小时前车祸受伤，当时意识障碍伴明显呼吸急促，急诊至当地医院，行头颅、胸部CT检查示蛛网膜下腔出血，双侧创伤性湿肺，右侧多发肋骨骨折，纵膈内少量积气，周围密度增高影。予补液治疗后急诊送至我院急诊科，我院床边彩超示心包大量积液，行心包穿刺引流术，抽出少量暗红色血性液体。就诊期间血压进行性下降，考虑心包填塞，情况危急。完善术前准备后急诊送入手术室行开胸探查手术。既往史：相关系统无重大疾病史及手术史。无烟酒等不良嗜好。入院查体：入院查体：T：36.5°C,P110bpm,R30,BP100/80mmHg,神志欠清，双瞳孔基本等大等圆，光反射存在，呼吸急促。心率快，律齐，心音遥远。两肺呼吸音低，无反常呼吸。腹平软。皮肤巩膜无明显黄染。患者入室，意识不清，呼吸急促，血压：100/60mmHg，SPO295%，心电图示窦速，心率120~130bmp。麻醉选择：气管插管全麻。入室后适当镇静下行桡动脉穿刺置管持续监测有创动脉压，在有创动脉压的指导下诱导，诱导用药：依托咪酯10mg，芬太尼0.3mg，维库溴铵8mg。气管插管后麻醉机IPPV通气，丙泊酚及瑞芬太尼及顺式阿曲库胺等维持麻醉，予Bis监测麻醉深度，根据患者情况调整麻醉深度，术中间断追加芬太尼0.6mg。外科开始消毒铺巾同时行右颈内静脉穿刺置管持续监测中心静脉压及有创心排血量。测CVP为10cmH2O，SVV：10%。同时准备好自体血回输。术中行胸骨正中切口进胸，见胸骨下段后巨大血肿。切开并固定心包，见心包内大量积血，探查心脏，见左心耳一约0.5cm破口，出血凶猛，予以结扎及修补。并探及左肺挫伤，予以修补止血。探查无活动性出血后关胸，置左胸引流管一根，心包引流管一根。手术持续约2小时，术中根据患者血流动力学、中心静脉压、每博量变异度、患者的尿量及术野出血情况指导输血输液。术中血压维持在80-140/50-100mmHg之间，心率：80-110bpm。术中出血量1000ml，自体血回输600ml，晶体液1500ml，血浆800ml，红细胞悬液900ml，术毕血气分析：PH：7.39，HCT：25%，Na+：136mmol/l，K+：4.6mmol/l，Lact：2mmol/l。术后带管送回重症监护室呼吸机支持治疗。术后加强生命体征监测。保持心包引流及胸腔引流通畅。抗感染支持治疗。鼓励咳嗽咳痰，促进恢复。相关科室会诊。术毕四天拔管。相关麻醉分析及总结：创伤病人大多为急症，可能为多发脏器损伤，常伴有严重出血，低血容量休克，饱胃而气道发生误吸的危险，以及因接诊短时间内急需手术而难以对患者的病情做出全面准确的估价。麻醉医师必须学会快速的估价创伤病人的特殊问题，并对患者过去的病史，药物治疗史及过敏史有尽可能的了解(特别注意心、肝、肺、肾、神经疾患等重要脏器系统的机能状况)，并进行适当的抢救与复苏。故创伤病人麻醉所面临的重要问题：1.快速评价患者的病情应当了解：(1)入院诊断：单发伤或是多发伤，是否合并颅脑、胸部损伤，是否有肝脏及其他内脏破裂，有无脊柱的损伤等。(2)气道是否通畅，是否已存在气道梗阻，饱食后发生创伤的病人，特别是过量饮酒或用药的患者应特别注意是否已发生胃内容物误吸情况。(3)呼吸循环功能的简单快速评价。血压及心率的测定，对呼吸困难程度的视诊常可明确提示呼吸循环机能的总体状况。迅速连接基本生命体征的监侧仪(包括无创血压、心电图、脉搏氧饱和度、体温与呼吸等)，可进一步评估呼吸循环的功能状况。对严重呼吸循环功能受损随时有呼吸循环骤停可能的病人，应采取积极的复苏措施，尽可能防止呼吸心跳骤停的发生。有创动脉压监测及中心静脉压监测对及时了解病情变化更具实际意义。2.麻醉处理：(1)适当的麻醉前用药。对创伤病人为减轻病人的忧虑与疼痛应适量给予镇静药和镇痛药，但这必须在病情基本诊断清楚，并对病人进行迅速而有效的呼吸循环复苏基础上。应从小剂量开始，并密切观察催眠镇痛的效果以及对呼吸循环的影响，逐步增量至效果满意。切忌快速静脉内大剂量单次给药。(2)及时开放通畅的静脉通路1-2条，应采用留置针并妥善固定，避免脱出，这在我院急诊科是做得比较好的。该病人入室时就有外周静脉两路静脉通路，并给予适量补血补液，这对麻醉与手术安全很重要，如在充分恰当的纠正低血容量之后再开始麻醉，则麻醉常较平稳且安全性显著提高。除非特别紧急的情况，常在适当纠正失血性休克后才开始诱导麻醉。而本例病人合并严重的胸部外伤，心包填塞，需补液和其他急救复苏措施与麻醉处理同时进行，才能挽救危重病人的生命。患者入室后我们争分夺秒地先进行重要的麻醉处理，争取让我科医师尽早上台进胸止血，外科医师消毒铺巾的时候行颈内静脉穿刺。(3)气道与呼吸的管理是创伤急救的重点，常关系到复苏抢救的成败，意识丧失的急创病人，气道常失去保护，应最先考虑处理。（4）该病人外伤后急性心包填塞，进展快，血压进行性下降，不及时处理可能发生心力衰竭死亡。麻醉的时候注意保持交感神经兴奋的代偿机制，防止心率减慢。在解除填塞前不可大量输液输血及运用正性肌力药物。避免心肌抑制药物的应用。心脏破口修补后，血压回升，我们根据患者的各方面指标进行补液，并保持血压不宜过高。