麻醉期间呼吸管理.

麻醉期间呼吸管理麻醉期间呼吸功能可能受各种因素干扰，维正常的呼吸功能，保证病人不发生缺氧和二氧化碳蓄积，是保证病人安全的重要条件。麻醉期间发生循环意外，有25%-30%与呼吸管理不善有关。呼吸管理的中心问题是保持气道通畅及维持有效的肺泡通气。一、围麻醉期缺氧、二氧化碳蓄积的原因二、呼吸功能的监测和观察三、呼吸功能不全的治疗措施一、围麻醉期缺氧、二氧化碳蓄积的原因•（1）呼吸道梗阻：a、舌后坠；b、呼吸道分泌物过多；c、误吸和窒息；d、喉痉挛、支气管痉挛；e、麻醉操作或机械失误等。•（2）通气不足：a、中枢呼吸抑制；b、神经肌肉抑制；c、气道阻力增加；d、肺顺应性降低等。•（3）通气/血流比例失调；肺泡弥散功能减退。•（4）氧供降低：a、低心排出量，器官血流量不足；b、携氧和输氧能力降低；c、组织细胞处释氧障碍。•（5）机体氧耗量增加。二、呼吸功能的监测和观察•呼吸功能监测的重要性有文献报道麻醉中严重事故的发生率大约为1/15,这种事故发生率超过了6%,并强调灵敏的监测、麻醉人员在监测过程中的高度警惕性以及对紧急事故处理的培训等是必不可少的。麻醉严重事故的演变是短暂的，麻醉医生认识到问题的存在，正确诊断，并明确做出处理,以预防意外发生。•（1）呼吸运动：频率、节律、幅度、方式（胸式或腹式呼吸）等；•（2）呼吸音：呼吸音量、有无分泌物、咽喉支气管痉挛等异常呼吸音；•（3）皮肤、粘膜颜色：口唇、指甲及手术视野颜色;•（4）呼吸监测仪：可测呼吸频率（RR）、潮气量（VT）、分钟通气量（MV）和气道压力（Paw）；•（5）呼吸末CO2分压监测（PETCO2）；反映CO2产量及通气/血流值。正常值：3.3～6kPa（35~45mmHg）•（6）SpO2监测：反映血液中运输O2状态，与PaO2具有较好的相关性。吸空气时正常值：95～98%，＜90%为轻度低氧血症，＜85%为重度低氧血症。•（7）动脉血气分析：精确了解呼吸功能及酸碱代谢变化。正常值：pH7.35～7.45,PaCO235～45mmHg,PaO280～100mmHg,SaO296～100%.•一般以PaO2减低程度作为划分低氧血症的标准;轻度低氧血症:SaO250～60mmHg;中度低氧血症:SaO230～49mmHg;重度低氧血症:SaO2＜30mmHg。•（8）其它：混合静脉血氧分压监测、血乳酸测定等。•尽管有许多先进的监测仪器，但偶尔会发生这样的意外，如呼吸回路从气管导管接头处脱落、气管导管误入食道、呼吸管道打折或阻塞以及氧气供应故障等，这些意外都会对麻醉中的病人安全构成威胁。有多篇报道诸多原因引起的通气不足是引起手术中麻醉意外伤亡事故最常见的原因。三、呼吸功能不全的治疗措施•原则是保持呼吸道通畅，找出病因，增加吸入氧浓度，纠正低氧血症。当自主呼吸不能维持充分的气体交换时，需人工通气或机械通气改善通气不足。（一）、氧治疗•氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸气氧浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压（PAO2）升高，以升高动脉血氧分压（PaO2），达到缓解或纠正低氧血症的目的。•氧治疗是治疗低氧血症的方法之一，可以预防和治疗低氧血症。•（1）氧治疗的适应证：凡通气功能不足或通气/灌流失衡引起的低氧血症，都是氧疗指征。低氧血症在健康成人定义为PaO2＜80mmHg在没有血气分析的条件下当SpO2＜90%或病人有明显的临床症状时也是指征，但最好根据血气分析结果决定，其中PaO2测定尤为重要。当PaCO245mmHg，PaO2＜60mmHg，可毫无顾忌的给氧。严重贫血、休克、急性心梗、脑缺血、全麻及大手术术后病人，即使PaO2在60～70mmHg时，也应当吸氧，使PaO2升至80mmHg以上。•通气功能异常主要依赖低氧作为兴奋呼吸中枢的病人，大多数有长期PaCO2升高呼吸中枢对于CO2的敏感性降低，开始氧疗前，应观察病人对较低氧浓度的反应。当并发心梗、循环衰竭时，为抢救病人必须保持动脉血良好氧合，使用机械通气，吸入高浓度氧以控制PaO2。（2）供氧装置•①高流量供氧系统：病人所吸入的气体都由该装置供给，气体流速快流量高，FiO2可以稳定控制并能调节，常用的有文图里（Venturi）面罩（空气衡释面罩）。为维持FiO2的稳定，应调节氧与空气的比例，并保持足够的氧流量。•②低流量供氧系统：所提供的气流量不能满足病人吸气量，因而在吸入一定氧的同时还吸入一定量的空气。因此FiO2不精确，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人。常用方法有：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧，这些是麻醉中常用的氧治疗方法。鼻导管吸氧简便实用，吸入氧流量与浓度的关系可按下列公式计算：FiO2=20+4×每分钟氧流量（L）。大约每增加1L氧流量，FiO2增加0.4%。一般鼻导管吸氧流量不大于2L。当吸入氧浓度大于0.3,病人难以耐受,多采用面罩给氧。面罩给氧能使FiO2增加到0.6。带贮气囊面罩能使FiO2进一步增加到0.6～0.8（3）氧疗方式•①控制性氧疗:有CO2潴留的病人,呼吸主要来自低氧对外周化学感受器的刺激.这种病人吸氧后易加重CO2潴留,应控制吸氧浓度,持续低浓度吸氧.开始宜吸24%氧,以后复查PaO2和PaCO2。氧浓度不超过35%，保持PaCO2上升不超过20mmHg。若控制性氧疗不能纠正显著低氧，可考虑气管插管或切开用呼吸器治疗。•②中等浓度氧疗：吸入氧浓度在35～50%，适用于有明显VA/Q失调或显著弥散障碍无CO2潴留的病人。•③高浓度氧疗：吸入氧浓度50%以上，适用于无CO2潴留的极度VA/Q失调的病人。（二）人工通气和机械通气•1、适应症凡是通气不足或/和氧合欠佳，面罩吸氧后PaCO2＞60mmHg，PaO2＜60mmHg，呼吸急促（f＜30～35bpm，肺活量＜15ml/kg，VT为正常的1/3，VT/VD＞0.6及最大吸气负压＜-2.5kPa（25cmH2O）,则需应用机械通气。•适应证主要有：a、麻醉期间辅助呼吸或控制呼吸，全麻气管插管后，应用肌松剂时等；b、各种急性呼吸衰竭治疗；c、慢性呼吸系统疾病治疗；d、术后恢复期病人（过度肥胖、慢阻肺病人行胸腹部手术等）；e、心肺复苏后期治疗。2、方法•（1）人工通气人工通气可以经面罩辅助呼吸，也可以经气管插管辅助或控制呼吸。•a、辅助呼吸：病人呼吸受到抑制，但尚保持有自主呼吸节律的较弱呼吸，于病人吸气期按此节律同步挤压呼吸囊，呼气时停止挤压，借以增加潮气量，称为辅助呼吸。•b、控制呼吸：病人自主呼吸已停止，肺泡的膨胀和萎缩完全由挤压和放松呼吸囊来完成，称为控制呼吸。•c、辅助和控制呼吸的操作：如频率、幅度、吸/呼比、气流压力等都很重要，影响着病人的人工通气功能和安全。临床上短时间可用于挤压呼吸囊操作，但如需长时间施行时，应采用精密的自动呼吸器来进行。（2）机械通气•a、呼吸参数的设置：机械通气时必须根据病人情况设置呼吸参数，以便达到较好的通气效果。下列参数可作为机械通气时的参考：•呼吸频率（RR）8～12次/分潮气量（VT）10～15ml/kg•吸入氧浓度（FiO2）0.4～1.0吸/呼比（I∶E）1∶1.5～2.0•吸气时间1～2秒PEEP2～5cmH2Ob、常用机械通气模式：•Ⅰ、（IPPV）间歇正压通气：主要在麻醉中应用肌松剂时实施及大手术后呼吸支持。由呼吸机间歇正压通气，呼吸参数由呼吸机控制。•Ⅱ、辅助/控制通气（A/CMV）：病人的吸气力量可触发呼吸机产生同步正压通气。当自主呼吸频率超过预设频率时，起辅助通气作用；自主呼吸频率低于预设值时，转为控制通气。•Ⅲ、间歇指令通气（IMV）：机械通气与自主呼吸相结合，在两次正压通气之间允许病人自主呼吸。同步间歇指令通气（SIMV）与IMV的区别在于正压通气是在病人吸气力的触发下发生的，因而可避免IMV时可能发生的自主呼吸与正压通气对抗现象。•Ⅳ、压力支持通气（PSV）：病人自主呼吸的吸气力可触发呼吸机送气，并使气道压迅速上升到预设值，当吸气流速降低到一定程度时，则由吸气转为呼气。主要呼吸参数由病人控制，潮气量增加取决于预设压力值。可明显降低自主呼吸的呼吸作功。•Ⅴ、呼吸末正压（PEEP）：应用PEEP时，使呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大气压的水平，可使小的开放肺泡膨大，使萎陷肺泡再膨胀。降低肺内分流量，纠正低氧血症•a、机械通气指导原则：术中、术后为维持正常通气功能、神经肌肉阻滞需机械通气，可选用常用模式。呼衰，需长期机械通气者，选择模式较复杂，根据病情调整。•Ⅰ、控制机械通气：无自主呼吸，可选用限压或限容型通气模式。•Ⅱ、辅助机械通气：保留自主呼吸，可选用A/CMV、IMV、SIMV、PSV等。（三）氧治疗和机械通气并发症•1、CO2蓄积慢性阻塞性肺病患者，由于长期PaCO2升高，呼吸只能依靠低氧作为驱动力，吸入高浓度氧后，驱动力作用消失，通气量下降，易致CO2蓄积。慢性低氧血症病人，吸氧后会使因低氧而收缩的血管扩张，增加CO2蓄积，这两类病人要控制吸O2浓度。2、氧中毒长期高浓度吸氧会产生中毒，表现为：a、晶状体后纤维组织形成，主要是新生儿吸高浓度氧，使视网膜血管受损害；b、高氧性肺损害：表现为气管、支气管炎，肺泡上皮损伤和间质纤维化；c、中枢神经系统损害，可出现抽搐和癫痫样发作。用紧闭式麻醉机进行人工呼吸时，因氧浓度过高，一般以24h为宜。长期氧疗时，尤其是使用呼吸机时，混合气中氧含量不宜过高。（四）氧疗注意事项•1、监测全身状况包括病人血压、心率、皮肤弹性、体温及意识状况。观察潮气量，呼吸频率和呼吸动作。•2、动脉血气分析是估计氧疗效果最客观的方法。•3、呼吸道管理做好吸痰、吸入气湿化、加温等。谢谢！