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麻醉期间的循环管理2麻醉期间循环不稳定的原因病人自身基础状况麻醉药物对循环系统功能的抑制和麻醉操作所造成的干扰手术操作的不良刺激和手术本身带来的急性大失血等3一、病人自身基础状况麻醉和手术前，病人自身的基础状况，特别是与循环功能密切相关的脏器功能状况会直接影响到麻醉期间循环功能的稳定性。一般来说，年龄不超过60岁，无重要脏器病变者，多可耐受麻醉药物对循环系统的抑制以及麻醉和手术操作所带来的不良刺激，并可通过其自主调节功能和麻醉医生的适当干预，而保持循环功能的稳定。但如术前有下列情形者，则循环稳定性易受到破坏，需格外小心处理。4病人自身基础状况中枢神经系统病变或损伤循环系统病变呼吸系统病变内分泌系统病变消化系统病变5（一）中枢神经系统病变或损伤慢性中枢神经系统病变或损伤如脑血管栓塞或中风偏瘫后急性中枢神经系统病变或损伤，特别是颅内或脑内出血性病变或外伤后血肿颅内高压6（二）循环系统病变先天性心脏病风湿性心脏病伴严重瓣膜病变冠状动脉狭窄或心肌梗死病人7先天性心脏病发展到肺动脉高压和右向左分流在充分抑制应激反应的基础上，注意维持体循环阻力，避免过度扩张体循环系统血管，以免右向左分流加重。对于法乐四联症一类的患者，除应注意维持体循环阻力外，避免过度通气所带来的高气道压和低碳酸血症造成的肺血流进一步减少，以及严重酸中毒所造成的肺动脉流出道痉挛，也是保证循环稳定的重要保证8风湿性心脏病伴严重瓣膜病变此类病人病史通常较长，除瓣膜病变外，还有心脏变形和心肌病变造成的心肌收缩力下降或舒张功能减退带来的影响。通常严重狭窄型病变，处理要点在于控制心率于较慢水平，以保证较长的收缩和舒张期内有足够的血流通过狭窄瓣膜，避免发生急性肺水肿和心衰。而对于严重瓣膜关闭不全型病变，则应将心率维持于较快的水平（70~90bpm），以增加前向血流减少返流。但临床上尚有相当部分病人为混合型病变，既有狭窄，也有关闭不全，此时则应将心率、血压控制于正常水平，尽量减少血压、心率的波动9冠状动脉狭窄或心肌梗死病人控制心率血压于最适水平，使心肌氧供需负平衡得以改善甚至纠正至为关键在保证血压、心率平稳的基础上，以S－T段分析的趋势变化指导麻醉管理，应成为冠状动脉病变病人麻醉的常规10（三）呼吸系统病变急性呼吸窘迫综合征（ARDS)慢性阻塞性肺疾患（COPD）11急性呼吸窘迫综合征此类病人多见于多发伤后或急性出血坏死性胰腺炎或严重肠梗阻手术，往往循环系统稳定性已受到影响，但在麻醉过程中，ARDS本身并不对循环系统的稳定性构成明显影响，即使SpO2降低，通过提高吸入氧浓度，也可维持SpO2于正常水平。此类病人需注意的是术后，拔除气管导管后通常不能维持正常氧合，应维持气管插管转入ICU进一步治疗。12慢性阻塞性肺疾患（COPD）轻中度病变对循环系统功能并无明显影响。严重病变伴肺动脉高压者，需注意右心功能的维护。目前所用麻醉药物均有一定的扩张肺血管和舒张小支气管的作用，对此类病人有益。麻醉管理的要点在于诱导插管和术毕拔管期的管理和呼吸机通气参数的调节。诱导期如麻醉深度不足，则气管插管操作可导致小气道强烈收缩，人工或机械控制通气可使气道压急剧增高，从而影响肺循环和右心功能。拔管期也可发生类似情况。故有条件者，应将病人转入ICU，经1~2天的呼吸支持后再拔管。13（四）内分泌系统病变甲状腺机能亢进或低下肾上腺病变：临床上常见皮质激素分泌过度（库欣综合征，含医源性）、原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤。14甲状腺机能亢进在保守治疗无效后，通常要接受手术治疗，或因急症、外伤而需手术。此类病人由于甲状腺素的过度释放，机体处于高代谢状态，术前即可存在高血压、心肌病变等并发症，对麻醉药的摄取增加，耐受增强，容易因控制不当而发生甲状腺危象，导致心率急剧加快，血压升高，甚至心衰、肺水肿。因此，保证足够深度的麻醉和及时控制心率、血压是维持循环稳定的关键所在15甲状腺机能低下与甲状腺机能亢进者相反，因长期甲状腺分泌不足，出现低代谢，粘膜水肿，对麻醉药耐受差，容易出现低血压。麻醉前应适当补充甲状腺素，麻醉中注意调整麻醉药用量。16库欣综合征主要有肥胖、高血压、糖尿病、骨质疏松、肌无力、低钾等并发症。此类病人血管弹性差，对麻醉药和心血管活性药较为敏感，易发生血压剧烈波动，应滴定给予麻醉药和血管活性药。手术切除肿瘤后，应注意补充皮质激素。17醛固酮增多症因钠水潴留，也有明显高血压同时还有低钾及高氯性碱中毒，麻醉前中后期均应注意控制血压、补钾，并及时处理心律失常。18嗜铬细胞瘤主要表现为阵发性高血压和心肌病变及心律失常。以α、β阻滞药进行充分术前准备后，麻醉过程中循环波动幅度已明显减小。麻醉中主要以α－阻滞药酚妥拉明降低血压，也可辅以拉贝洛尔，肿瘤切除后以去甲肾上腺素维持血压，并补足血容量。19（五）消化系统病变主要以晚期肝硬化对循环系统有一定影响，特别是已有低蛋白血症和门脉高压、腹水者和凝血功能障碍者，其静脉压明显增高，严重者可导致肺高压，但其心功能多无明显影响。麻醉中主要应注意避免低血压和缺氧，以防术后发生肝功能不全。对中心静脉压和肺动脉压均增高者，应注意适当控制输液量，同时注意右心功能的保护。20二、麻醉药物和麻醉操作对循环功能的影响一般而言，麻醉药物对循环功能均是剂量依赖性抑制作用，这也是其抑制麻醉操作（如气管插管）和手术刺激的作用所在。但在未行麻醉插管和手术操作前，则对循环系统多是抑制作用。21（一）静脉麻醉药丙泊酚硫贲妥钠乙咪酯氯胺酮咪唑安定22丙泊酚抑制交感神经活性，舒张小动脉平滑肌，抑制心肌收缩力，使心率减慢。诱导剂量（1.5~2.5mg/kg或4~8μg/ml血浆浓度）可使血压显著降低（下降10%~35%），尤其见于术前血容量不足、老年及体质衰弱者。23硫贲妥钠明显抑制心肌收缩力，且通常引起心动过速。其诱导量（4~5mg/kg）往往并不足以抑制气管插管引起的血压升高反应，但如无气管插管操作，则此剂量已可使血压明显下降。24乙咪酯对循环功能抑制较轻，但常用诱导剂量不足以抑制气管插管反应，以往曾推荐其用于心功能不稳定、高血压病变，虽用药后血压、心率无明显改变，但气管插管后常出现血压骤升、心动过速等所谓“心血管副反应”。25氯胺酮其对心肌的直接药理作用是抑制心肌收缩力，但总体表现为交感神经兴奋、血压升高、心率加快，单独用药后有较强的精神后遗症状。临床已很少使用。但以1mg/kg辅以小剂量芬太尼或丙泊酚，可保持心血管功能稳定。26咪唑安定用于诱导可保持血压、心率平稳，0.3mg/kg剂量对血流动力学的干扰并不明显，仅表现为血压轻度下降，给药前注入芬太尼1~2µg/kg可减轻因插管引起的心血管反应。27（二）吸入麻醉药强效吸入麻醉药有减弱心肌收缩力的作用。吸入全麻药对心肌收缩性抑制的顺序是：安氟醚氟烷异氟醚氧化亚氮。当病人存在心力衰竭时，这种负性肌力作用尤为明显。氟烷还可增加心脏对肾上腺素的敏感性，导致严重的心律失常。因此选用吸入麻醉药时应注意其对循环系统的影响，结合病人的术前状况，选择合适的麻醉药。28氟烷对循环系统存在剂量依赖性的抑制作用。有明显的扩张血管作用；直接抑制心肌收缩力，使每搏量和心排血量减少，并且使压力感受器对低血压的正常反射功能发生障碍。氟烷可阻滞交感神经节，使房室结和希氏束传导减慢，减慢心率，术前应给予足量的阿托品对抗。29氟烷氟烷还可以抑制交感、副交感神经中枢，减弱去甲肾上腺素对外周血管的作用，从而减轻机体的应激反应。与乙醚、氧化亚氮不同，氟烷麻醉时并不伴有交感－肾上腺素系统活动的增强，血中儿茶酚胺的浓度也没有增加。氟烷提高心肌的自律性，增加心脏对肾上腺素的敏感性，诱发严重的心律失常，如多源性室性早搏、二联律或室性心动过速，甚至心室颤动。全麻中使用肾上腺素，尤其注入血供丰富的组织时更应谨慎，除非局部止血，麻醉时忌用儿茶酚胺类药。30异氟醚麻醉不深时，血压常常较稳定，随浓度增加，可扩张血管，降低周围血管阻力，使血压下降，可用于控制性降压。血压下降是判断麻醉深度的主要依据。对心肌收缩力的抑制较其他卤素吸入麻醉药小，具有很低的心血管危害。由于异氟醚对迷走神经的抑制大于对交感神经的抑制，当每搏量减少时，心率增加。31异氟醚1~2MAC内心排血量无明显减少，可以保证重要脏器的灌注。异氟醚可以降低冠脉阻力，保持或增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量。异氟醚不减慢希－浦纤维的传导，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，很少引起心律失常，麻醉后，房性、结性或室性心律失常发生率与术前相比无差异。异氟醚可以合用肾上腺素，适用于嗜铬细胞瘤病人。32七氟醚降压作用较异氟醚弱，心率亦较异氟醚慢。七氟醚呈剂量依赖性抑制心肌收缩力，降低动脉压，扩张外周血管，由于此时压力感受器反射功能不像吸入氟烷时那样受抑制，所以对心率影响小，仅使每搏量和心排血量轻度减少。当交感兴奋使动脉压升高，心率加快时，七氟醚可抑制血管运动中枢。33七氟醚七氟醚与异氟醚具有几乎相同的冠状血管扩张作用，可使冠状血管的自我调节能力减弱。七氟醚对房室传导以及蒲肯野纤维传导的抑制作用与吸入异氟醚一样，因此，肾上腺素诱发性心律失常发生率较低。从七氟醚对循环抑制的程度及其恢复速度来看，它是一种对循环系统调剂性较佳的麻醉药。34地氟醚对机体循环功能影响较小，呈剂量依赖性抑制心血管功能和心肌收缩力，但较异氟醚弱。可以使心肌顺应性、体血管阻力、每搏指数和平均动脉压下降。地氟醚对迷走神经的抑制大于对交感神经的抑制，存在明显的交感兴奋作用。高浓度吸入地氟醚或突然增加吸入浓度时，较异氟醚更易出现明显的交感活性增强，尤其在嗜铬细胞瘤手术中需引起注意。地氟醚麻醉时对心律的影响很小，并且不增加血中儿茶酚胺的浓度，但在深麻醉时可以出现心律失常。35吸入麻醉药对循环系统的影响氟烷安氟醚异氟醚七氟醚氧化亚氮心排血量↓↓↓↓↓心率↓↑↑——血压↓↓↓↓↓末梢血管扩张++++—诱发心律失常++++++—肾上腺素致颤阈11/61/31/3—脑压+++±+—36（三）局部麻醉药局麻药对心肌抑制作用与剂量有关，小剂量可预防和治疗心律失常，但如果使用不当，如浓度过高，剂量过大，直接注入血管等，将对心血管系统产生毒性反应。这既是药物直接作用于心脏和周围血管，也是间接作用于中枢神经或自主神经系统所致。局麻药抑制心肌收缩力及扩张外周血管而使心排血量、心脏指数降低，左室舒张末期压升高，血压下降，直至循环虚脱；局麻药减少心脏起搏组织冲动的产生，抑制传导，由于传导缓慢引起折返型心律失常，心电图表现为P－R间期延长，QRS波增宽，严重的窦性心动过缓，高度的房室传导阻滞和室性心动过速、室颤。布比卡因的心脏毒性比利多卡因强且复苏困难37（五）麻醉操作气管插管椎管内麻醉机械通气38气管插管39气管插管当麻醉诱导后进行气管内插管时，尤其是浅麻醉的情况下，喉镜暴露声门和插管过程中常易并发血压急剧升高（收缩压平均升高45mmHg），心率加快（多为室性或室上性）或心动过缓等循环反应，统称插管应激反应。拔管及气管内吸引等操作也可诱发高血压。其发生与喉镜及导管刺激鼻、咽喉及气管感受器而引起的神经反射有密切关系。充分镇痛或加深麻醉均可减少这种不良反应。40椎管内麻醉硬膜外麻醉41腰硬联合麻醉42椎管内麻醉时，由于交感神经节前纤维被阻滞，血管扩张，有效循环血量相对减少，可使血压下降，CI降低，心泵功能也无显著影响。硬膜外阻滞对循环的影响虽然较蛛网膜下腔阻滞轻，但高位硬膜外阻滞麻醉平面超过T4，则对老年或伴心、肺疾病，以及血容量不足、感染等病人的影响较大，阻滞后出现持续低血压，可导致心肌缺血、严重心律失常等，甚至发生心功能不全。因此，选择椎管内阻滞时，尤其麻醉平面高于T6者，应考虑病人的循环系统能否代偿，对有疑问者宜避免使用。43机械通气全麻时采用机械通气能保持良好的通气，通常选择间歇性正压通气（IPPV），若呼吸频率过快或潮气量太大，可引起过度通气，使胸内压增高，静脉回心血量减少，致使CO下降，而低碳酸血症常有C