麻醉深度监测.

麻醉深度监测汕头大学医学院第一附属医院程明华来自手术病人的忧虑我能否麻得住？我能否醒得来？来自麻醉医生的困惑麻药给得够多了，病人怎么麻不住呢？麻药给得够少了，病人怎么醒不来呢？忧虑和困惑的根源麻醉深度不存在麻醉深度？麻醉是药物诱导的无意识状态,意识一旦消失,患者对伤害性刺激既不能感知也不能回忆,也就没有疼痛而意识消失是“全或无”的现象,故不存在麻醉深度麻醉深度的定义？麻醉深度的定义现在也没有公认的标准目前普遍认为:全麻过程中使患者处于无意识状态,且对伤害性刺激的反应降至最低的程度伤害性刺激的激惹和麻醉药物抑制之间相互作用的一种中枢神经状态刺激与麻醉深度没有伤害性刺激存在，大多数麻醉状态都是过深的有伤害性刺激存在，则大多数麻醉又显太浅肌松与麻醉深度肌松药应用以前，麻醉医师常担心麻醉偏深带来危险肌松药应用以后，麻醉医师常担心麻醉偏浅带来术中知晓等并发症麻醉过深导致脑部功能的抑制，并且会严重影响循环系统的生理稳定，可能导致严重的麻醉意外用药的过量导致手术成本的提高麻醉过浅容易出现术中知晓，成为手术室内医疗纠纷常见的原因容易导致生命体征不稳定麻醉过浅的类型能回忆麻醉中发生的事件（外显记忆）麻醉状态下对所听指令有反应但是没有回忆(内隐记忆)术中知晓是在手术麻醉过程中意识恢复并对某事件术后有清楚的记忆,属于外显记忆术中知晓的表现多数病人描述可以听到手术室内的声音，麻痹感，感到焦虑、恐惧、无助和无力，其中69%病人因此导致清醒后焦虑以及创伤后应激症候群内隐记忆的特征是病人并不能直接回忆出原始刺激的情况，但通过发生行为的改变来表达术中知晓发生率非产科和非心脏手术全麻知晓发生率为0.2%产科手术全麻知晓率为0.4%苯二氮卓类、小剂量芬太尼和吸入复合麻醉下心脏手术患者的知晓的发生率为1.14%～1.5%重度创伤患者全麻知晓率高达11%～43%以上我国广泛应用普鲁卡因复合全身麻醉时，全麻知晓率8%～15%，静吸复合麻醉时发生率1.5%～4.5%术中知晓的危害引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应引起神经内分泌系统功能失调，损害机体免疫系统机能并加重原有病情引起神经官能症，包括失眠、焦虑、抑郁、反复做噩梦以及对死亡的恐惧等创伤后应激紊乱综合征引起病人对医生产生不信任感引起法律诉讼：术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据）～12.2%（英国数据）。在美国，这种案例的平均赔偿额为$18000麻醉深度监测的意义避免术中知晓等并发症能精确地给予适量麻醉药物，避免昂贵麻醉药品的浪费减少麻醉后恢复室的滞留时间或出院时间，从而控制医疗成本麻醉深度监测基本现状理想的麻醉需要满足四个方面：镇静，镇痛，抑制反射，肌松意识成为评估麻醉深度的有效手段良好的镇静是最重要的，镇静监测是麻醉深度的主要监测手段尚未有一种方法可以完全监测以上四个方面麻醉深度监测方法1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉，是外科历史上的里程碑，是现代麻醉学诞生的标志WilliamT.G.Morton(1819-1868)早期监测摸脉搏早期监测传统的判断麻醉深度判断主要依赖于临床体征的观察包括血压和心率、瞳孔对光反应、眼球运动及流泪、呼吸量、体动反应、吞咽、唾液分泌等早期监测1937年：Guedel发表经典的乙醚麻醉分期即第一期为痛觉消失期，第二期为谵妄兴奋期，第三期为外科手术期，由浅至深分为4级，第四期为延髓麻醉期乙醚麻醉分级早期监测但这些指标由于特异性不强，影响因素多，患者的个体差异大，难以准确客观地反映麻醉深度1942开始应用肌松药以后，Guedel分期只剩下瞳孔和泪腺分泌可以观察食管下段收缩性监测(LEC)食管下段肌肉受迷走神经支配，控制中心在脑干的迷走神经背核LEC与手术刺激强度密切相关：刺激越强，LEC就越大越多多数静脉或吸入麻醉药能抑制LEC，抑制程度与麻醉深度有一定相关性因此，将LEC作为麻醉深度监测的指标食管下段收缩性的局限性抗胆碱能药和平滑肌松弛药可使LEC变小或消失食管疾病会影响结果或不适宜行此监测LEC能较准确地反映吸入麻醉深度，对静脉麻醉较差对其准确性及发展前途争议较大心率变异性heartratevariability，HRVHRV通过心率频谱分析可测定心率变异程度，高频成份(HF)受迷走神经调节，低频成份(LF)有交感和迷走神经双重作用，LF/HF反映交感和迷走神经均衡性麻醉药可通过对自主神经系统的影响改变HRV因此可通过监测HRV来评估麻醉深度变化HRV可以作为全身麻醉期间反映病人疼痛状况的指标，并将其称为镇痛监测仪（AnalgesicMonitor）心率变异性的局限性HRV的影响因素很多，中枢神经系统的控制只是其中一个因素，故作为麻醉深度监测的可靠性较差HRV不能反映意识水平变化即脑皮质电活动情况EEG监测意识是麻醉监测研究的焦点意识的产生源于大脑，人们自然想到用脑电图来反映麻醉深度但原始脑电之复杂，不用说麻醉医生，就是神经专科医生也为之头痛AuditoryEvokedPotentialsEntropy™Narcotrend®BIS数字化EEG计算机技术的进步，通过对原始脑电的快速计算和加工，逐步产生了一系列源于脑电的、用于监测意识深度的技术BIS、AEPindex、Entropy、Narcotrend等脑电双频指数(Bispectralindex,BIS)BIS就是将脑电波功率、频率双频分析所产生的混合信息数字化，它是大脑皮层EEG的直观反映BIS值为无单位指标，主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态80～100为清醒状态,60～79为浅麻醉状态，40～59为临床麻醉状态，低于40为深麻醉状态BISBIS主要与抑制大脑皮质的麻醉药如硫贲妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性BIS与氯胺酮、吗啡类镇痛药、异氟醚和N2O无相关性BIS的局限性不能预测刺激引起的体动或血液动力学改变不能有效预测意识的恢复时间不能做到实时监测，计算速度慢(需30～60s)对镇痛成分监测不敏感用于儿童麻醉监测尚存在争议CNS损伤的病人、EEG低电压的病人，BIS无意义必须使用BIS的专业电极片，使用成本过高听觉诱发电位指数（auditoryevokedpotential，AEPI）是听觉刺激产生的脑反应性电活动，反映从耳蜗至大脑皮层全程的电活动BIS是用于自发脑电活动监测，而AEPI则是用于诱发脑电活动监测BIS只监测镇静深度，而AEPI能提供手术刺激、镇痛、镇静催眠等多方面的信息AEPI目前AEPI计算方法有两种模型,即移动平均数(MTX)模型和外源输入自回归(ARX)模型,后者所计算出的AEPI称之为AAIAEPI60～100为清醒状态,40～60为睡眠状态,30～40为浅麻醉状态，小于30为临床麻醉状态AEPI的局限性AEPI监测仪对使用环境要求较高AEPI诱发电位弱，易受其他电器的电波干扰AEPI需给予听觉刺激，对于听力障碍的患者并不适用AEPI不能准确反映氯胺酮麻醉作用强度熵指数Entropy通过前额电极采集原始脑电图和肌电图的信号，通过频谱熵运算程序计算得出,可分为反映熵(responsecntropy,RE)和状态熵(stateentropy,SE)熵指数可量化麻醉深度，可用于指导麻醉药用量；还可预测患者的麻醉恢复；预防术中患者知晓；抗电刀等干扰能力也更强熵指数的局限性频繁的眼运动、咳嗽和体动会引起熵的假象和干扰有神经功能异常、神经肿瘤时,可出现熵与患者实际情况不符的现象神经精神药物也可引起与熵值不符的现象需要相关人员对显示的数据结果进行二次分析，而且肌电生理对熵的数据会有一定的影响麻醉趋势（Narcotrend，NT）NT利用Kugler多参数统计和微机处理，将脑电信号形成6个阶段14个级别的量化指标，即A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～2、F0～1，并同时显示α、β、γ、δ波的功率谱变化情况和趋势阶段A表示清醒状态；B是镇静状态(0级、1级、2级)；C是浅麻醉状态(0级、1级、2级)；D是常规普通麻醉状态(0级、1级、2级)；E是深度麻醉状态(0级、1级、2级)；F阶段(0级、1级)是脑电活动的消失Kugler的镇静和脑电分级清醒A0非常浅的睡眠（镇静）B0/B1/浅睡眠（浅麻醉）C0/C1/C2中等深的睡眠（全身麻醉）D0/D1/D2非常深的睡眠（深麻醉）E0/E1/E2昏迷F0/F1/Kugler阶段A=清醒B=轻度睡眠且放松C=深度睡眠D=麻醉上限E=麻醉下限F=爆发性抑制=平线麻醉目标范围:D1–E1Narcotrend在意识监护领域的临床应用深度昏迷NT阶段：A清醒状态中度昏迷脑死亡状态NT阶段：DNT阶段：ENT阶段：FNarcotrendNarcotrend是一可信性非常高的新型麻醉深度监测方法对麻醉深度和镇静水平的判断，预测概率PK是0.97，相关系数γ为0.95Narcotrend®两通道病人连线单通道病人连线EMA连接线EMA支架EMA支架固定Narcotrend的优点不必采用昂贵的专用电极……使用你自己的心电电极Narcotrend的优点BIS不同的角度可能产生不正确的结果Narcotrend使用标准心电电极BIS儿童和婴儿需要特殊电极Narcotrend的优点放置电极限制少神经手术整形手术眼部手术如果不能使用粘性电极,使用经过杀菌处理的钢-电极皮肤烧伤的病人头部受伤NARCOTRENDVSBIS性能NARCOTRENDBIS麻醉深度控制精准意识深度控制(+++)意识深度控制(++)深度表示颜色阶段和指数,便于查看0-100指数使用成本3-5片普通电极片一次性专业电极360/个电极定位多种选择固定位置,不能改变舒适性舒适,无创性针状电极,有创,痛适用手术各类手术神经,眼科,发烧等不适用安全性全悬浮和隔离,除颤保护,防电击,抗干扰能力强无采样采样率128次/秒采样率低5次/秒储存150份病历每份8小时只能逐一回顾,易丢失Narcotrend的作用指导调节麻醉剂/镇静剂用量减少麻醉剂用量防止术中知晓的发生减低麻醉过量的风险精确测量麻醉深度及肌松程度短手术中的麻醉时间缩短麻醉后的恢复时间避免麻醉医疗事故的发生减少爆发性抑制脑部功能损害的时间Narcotrend的特点触摸屏操作，简单易用电极自动连续测试以确保脑电信号持续高质电极无特殊位置要求，可在消毒区域内使用自动进行肌松监测，数据准确脑电记录文档的回放及报告功能使用普通的心电极片，成本极低可保存1000小时以上的数据信息一通道版本可用于麻醉的意识评估；两通道版本可同时对比左右脑半球的脑电活动Narcotrend的局限性同样存在不能正确评估阿片类药物的镇痛水平的问题临床应用的有效性和可行性尚需进一步研究确证麻醉深度监测方式非脑电图监测方式传统的临床体征观察食管下段收缩性心率变异性前臂隔离法容积描记图……脑电图监测方式原始EEG脑电双频指数（BIS）听觉诱发电位（AEPI）熵指数（Entropy）麻醉趋势（Narcotrend）……理想的麻醉深度监测能实时无创显示麻醉深度的变化能实时无创显示手术刺激的变化能监测各种麻醉药物能同时监测镇痛、镇静、肌松和刺激反应抗干扰，适合手术室使用麻醉深度监测的前景麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映,而这些指标反映的中枢部位不尽相同，不能用单一方法监测麻醉深度监测应该是多指标、多方法综合监测的结果谢谢大家