麻醉辅助用药(王莹恬)

麻醉辅助用药王莹恬上海交通大学附属第一人民医院２００８年麻醉辅助用药目的１解除焦虑，充分镇静；２减少麻醉药需求量；３降低误吸胃内容物的危险程度；４稳定血流动力内环境；５提高痛阈，加强镇痛；６抑制呼吸道腺体活动；７防止术后恶心、呕吐。麻醉辅助用药内容一、神经安定类药二、麻醉性镇痛药三、a-肾上腺素能激动药四、抗组胺药和抗酸药五、抗胆碱药六、止吐药麻醉辅助用药一、神经安定类药神经安定类药苯二氮卓类巴比妥类吩噻嗪类丁酰苯类其他麻醉辅助用药1.苯二氮卓类a.作用机制---神经安定类药中枢神经系统特定的BZ受体作用镇静作用GABA-A介导的抑制性神经递质的易化或增强抗焦虑作用来自于由甘氨酸介导的对存在于脑干和大脑中的烟胺比林通路的抑制苯二氮卓类产生遗忘的作用位点尚未知晓麻醉辅助用药1.苯二氮卓类b.临床麻醉作用---神经安定类药麻醉前用药：消除焦虑、产生遗忘、降低代谢、预防局麻药毒性反应。麻醉辅助用药：产生镇静、催眠、遗忘、预防局麻药毒性反应。复合全麻用药：用于全麻诱导，抗惊厥及肌肉松弛，可增强全麻药的作用，减少全麻药的用量，无恶心呕吐，并防止某些麻醉药（如氯胺酮）的不良反应。麻醉辅助用药1.苯二氮卓类c.代表药物(1)---神经安定类药安定(Diazepam)：不溶于水，溶解于有机溶剂，肌肉注射或血管注射时可能会有疼痛，用150ML的水口服比肌肉注射要好。口服后0.5-1小时发生峰值效应，小孩的峰值效应发生在5-30分钟后。劳拉西泮(Lorazepam,氯羟安定)：效能是安定的5-10倍，产生深度遗忘、焦虑缓解和镇静，口服和肌注都吸收可靠，血管注射后30-40分钟产生最大效应，还可舌下含服，剂量为25-50ug/kg，成人剂量应当不超过4.0mg。奥沙西泮(Oxazepam去甲羟安定)：是安定的一个药物活性代谢产物，它是经过口服给药，吸收缓慢。手术前的口服剂量为20-30mg。麻醉辅助用药1苯.二氮卓类c.代表药物(2)---神经安定类药咪唑安定(Midazolam)：具有水溶性和快速代谢的生化特性，和苯二氮卓受体的亲和力高，效能是安定的2-3倍，常用肌肉注射剂量是0.05-0.1mg/kg，静脉一次性推注剂量是1.0-2.5mg，不会产生激惹和静脉炎。小儿麻醉，10～12min予以口服咪达唑仑0.75mg/kg，或经鼻0.1mg/kg～0.3mg/kg,或经直肠0.3mg/kg～0.5mg/kg，大于6岁的小儿口服剂量可以减少到0.3mg/k～0.5mg/kg，三唑仑：一种短效的苯二氮卓类药物。成人口服剂量是0.25-0.5mg。大约一小时之内达到峰值浓度。麻醉辅助用药1苯.二氮卓类c.代表药物(2)---神经安定类药氟马西尼(flumazenil)：是苯二氮卓类特异性拮抗药，作用于BZ受体，用于拮抗苯二氮卓类药物导致的镇静和药物过量，起效迅速，静脉以0.2mg/min的速度缓慢滴注，常用剂量0.6-1.0mg。临床应用：对苯二氮卓药物中毒的诊治；麻醉后拮抗残余作用；用于ICU病人。中毒时静注1mg使患者苏醒，1min起效，总量小于2mg。麻醉辅助用药2.巴比妥类a.分类分类药名显效时间维持时间（h）主要用途长效苯巴比妥1/2~1h6~8镇静、抗惊厥中效戊巴比妥15~20min3~5镇静、催眠异戊巴比妥15~30min3~6镇静、催眠短效司可巴比妥15min2~3镇静、催眠速效硫喷妥静注后即刻1/4~1/2静脉麻醉---神经安定类药麻醉辅助用药2.巴比妥类b.特点这类药抑制中枢神经系统的程度随剂量不同而异：小剂量产生镇静，中剂量有催眠作用，大剂量则产生全身麻醉。有疼痛时巴比妥类不会产生镇静作用，可能会产生方向感错乱，在中枢神经系统没有特定的作用位点，比苯二氮卓类的治疗阈值小。---神经安定类药麻醉辅助用药3.吩噻嗪类（1）---神经安定类药是一类具有三环结构的化合物，有不同程度的安定和镇吐作用，且可影响植物神经和内分泌系统，主要作用是阻滞中枢神经系统的多巴胺受体。氯丙嗪：是中枢性抑制药，第一个用于治疗精神分裂症，作为麻醉前用药，可产生镇静，加强镇痛药和麻醉药的效应，已逐渐少用麻醉辅助用药3.吩噻嗪类(2)---神经安定类药异丙嗪（非那更）：对中枢神经系统有类似氯丙嗪的抑制作用，但没有抗精神病作用，有较好的镇静和抗呕吐作用，因其有突出的抗组胺作用，被归类于H1受体阻滞药，临床主要用于治疗抗过敏。奋乃静：有镇静、抗胆碱及止吐的特性。麻醉辅助用药4.丁酰苯类（苯丙甲酮）---神经安定类药作用与吩噻嗪类相似，有很强的安定和镇吐作用，可产生锥体外系反应，用于临床麻醉的有氟哌利多和氟哌啶醇。氟哌啶醇：是一种长效安定类药物较少被用于术前给药，锥体外系反应发生率高，表现为运动障碍和静坐不能。氟哌利多：静脉或肌注给药2.5-7.5mg可产生术前镇静，但患者经常会陈述他们觉得情绪低落和不安甚至对死亡的恐惧感，是一个多巴胺受体拮抗剂，可能会出现椎体外系的反应，还可导致轻微的α阻滞效应，目前，氟哌利多多被用于止吐效应而不是镇静作用。麻醉前用药，与芬太尼合用，实施神经安定镇痛。麻醉辅助用药5.其他---神经安定类药羟嗪：属于二苯甲烷类抗焦虑药，商品名安泰乐，是非吩噻嗪类的镇静剂，它可对阿片类产生附加作用而且不增加副作用，羟嗪有镇静和抗焦虑的特性。其镇痛作用有限，不产生催眠作用。它还是一个抗组胺和止吐药，但目前已很少应用。麻醉辅助用药二、麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药在临床麻醉中应用很广，可作为术前用药、复合全麻的重要组成部分、用于术后镇痛和癌痛的治疗。吗啡、哌替啶、芬太尼及其衍生物是最常用的阿片类药物。有恶心呕吐、潜在的致总胆管十二指肠括约肌痉挛、瘙痒症、面色发红、眩晕和瞳孔缩小。麻醉辅助用药麻醉性镇痛药及其拮抗药的分类分类作用部位药物代表阿片受体激动药μ受体吗啡、哌替啶、苯哌利啶、芬太尼阿片受体激动－拮抗药以激动为主的药物κ、σ受体喷他佐辛、丁丙诺啡、布托啡诺、纳布啡以拮抗为主的药物μ受体烯丙吗啡阿片受体拮抗药μ、κ、σ受体纳洛酮、纳曲酮---麻醉性镇痛药麻醉辅助用药1.吗啡主要用于各类镇痛，尤其适用于严重创伤、急性心肌梗塞等引起的急性疼痛，以及患者在复苏室苏醒时及手术后的疼痛。治疗左心衰竭所致急性肺水肿，以减轻呼吸困难，促进肺水肿消失。可作为麻醉前用药，可以缓解局部麻醉、有创操作时患者的不舒适感，使病人镇静，减少麻醉药需要量，有利于加深麻醉。---麻醉性镇痛药麻醉辅助用药2.芬太尼及其衍生物芬太尼：脂溶性高,镇痛效价是为吗啡的100~800倍，静注后立即生效，持续约30分钟，与氟哌利多合用作为局部麻醉辅助药，是用于全麻和术后的主要镇痛药，也可作为麻醉前用药。瑞芬太尼：是超短效、选择性μ受体激动剂，效价与芬太尼相似，注射后起效迅速，药效消失快，是真正的短效阿片类药。对呼吸有抑制作用，但停药后恢复更快，停止输注后3～5分钟恢复自主呼吸。临床可用于监护麻醉，与咪唑安定联合剂量可减半，但病人均需吸氧。舒芬太尼：选择性作用μ受体，对受体的亲和力是芬太尼的12~27倍，效能是最强的药物(5~10)，持续时间是芬太尼的2倍。麻醉辅助用药3.沙菲特点:镇痛活性强,是吗啡的25－40倍,肌注0.3mg或舌下含服0.2－0.4mg的沙菲与10mg的吗啡具有同等的镇痛药效;镇痛作用可持续6－8小时,高剂量沙菲的呼吸抑制发作慢，持续时间比吗啡短。试验结果表明:术后硬膜外自控镇痛应用含沙菲的镇痛配方(100ml混合液,含:芬太尼0.4mg,氟哌啶5mg,沙菲0.6mg,布比卡因150mg或利多卡因500mg),具有镇痛效果好,恶心、呕吐、尿潴留发生率低,其他并发症少,不影响病人进食及服药等优点。---麻醉性镇痛药麻醉辅助用药4.非麻醉性镇痛药曲马多：生物利用度高,口服有效,镇痛效价为吗啡的1/10,主要用于急、慢性疼痛,不引起括约肌痉挛,可用于急性胰腺炎,胆绞痛,对癌症病人可有效镇痛,长期服用很少产生耐受;锥管内麻醉时治疗寒颤特别有效。酮咯酸：是一种胃肠外给药的NSAID，通过抑制前列腺素的合成提供镇痛作用,中枢神经系统副反应极小,为吗啡的替代药物被广泛用于手术后疼痛治疗,不引起呼吸抑制、镇静和恶心呕吐,没有血脑屏障透过作用。标准剂量的镇痛效果同于6～12mg吗啡,持续时间6～8小时。批准使用的剂量：肌肉注射60mg，静脉注射30mg；维持剂量每6小时给予15～30mg。---麻醉性镇痛药麻醉辅助用药三、a-肾上腺素能激动药（1）可乐定：是咪唑啉衍生物，具有较强的α2-肾上腺素能受体激动活性，脂溶性高，能迅速通过血脑屏障和胎盘屏障,总的效应是降低交感活性,增加副交感神经张力,减少循环中儿茶酚胺;镇痛效应在脊髓，主要是通过兴奋突触前,也可能是突触后的α2-肾上腺素能受体，阻断伤害性感受的传导临床可用于硬膜外输注，作为疼痛治疗的辅助药，对硬膜外输注阿片类药产生耐药的神经性痛患者尤为有效，以30μg/kg开始输注；术前给予5μg/kg静注以起到镇静，最大程度地降低注意力，防止气管内插管和外科手术刺激引起高血压和心动过速；能增强并延长硬膜外局麻药对感觉和运动神经的阻滞；增强催眠药、全身麻醉药和镇静药的药效。麻醉辅助用药三、a-肾上腺素能激动药（2）右旋美托咪啶：是一种经胃肠外给药的选择性α2受体激动剂，具有镇静效果，一定程度的镇痛作用，大剂量时会激动α1-肾上腺素能受体。可用于术中镇静，全麻时的辅助用药，可减弱外科手术及其他应急产生的交感反应，可减少阿片类药物的用量，麻醉过程中当外科手术刺激很小的时候可能会观察到病人一过性低血压和心动过缓。不明显抑制呼吸，可短期(少于24小时)用于机械通气患者的静脉镇静,推荐的初始剂量：1μg/kg在10分钟内静脉注射,维持输注速率是0.2～0.7μg/(kg·h)，起效迅速,终末半衰期2小时。---麻醉性镇痛药麻醉辅助用药四、抗组胺和抗酸药许多进入手术室的病人都有患吸入性肺炎的风险,如需要急诊手术的剧痛饱胃病人,孕妇,肥胖病人,糖尿病病人,裂孔疝病人或者胃食管反流的病人,都面临着内容物误吸及后续的化学性肺炎的风险(＞25ml,ph＜2.5),H2受体阻滞剂,抗酸剂,抗胆碱能药物,胃动力药等可改变胃容量和提高胃液ph,从而防止误吸引起的吸入性肺炎。麻醉辅助用药1、常用H1受体拮抗剂药物给药途径剂量（mg）持续时间（h）镇静止吐苯海拉明PO,IM,IV25～1003～6＋＋＋＋＋茶苯海明PO,IM,IV50～1003～6＋＋＋＋＋扑尔敏PO,IM,IV2～125～204～8＋＋安泰乐PO,IM,25～1004～12＋＋＋＋＋异丙嗪PO,IM,IV12.5～504～12＋＋＋＋＋＋仙特敏PO5～1024＋赛庚啶PO46～8＋＋乘晕宁PO506～12＋＋菲索那汀PO30～60120氯苯甲嗪PO12.5～508～24＋氯雷他定PO10240---抗组胺和抗酸药麻醉辅助用药2、H1受体拮抗剂术前用H1受体拮抗剂以占据组胺受体，从而预防组胺从细胞内释放，有助于预防过敏反应的发生或可减轻其症状。还可作为麻醉和手术前后的辅助治疗,包括镇静、催眠、镇痛、止吐；围麻醉期哮喘、支气管痉挛的防治。麻醉辅助用药3、常用H2受体拮抗剂药物给药途径剂量(mg)起效时间持续时间胃液PH值胃液量LES张力西咪替丁PO300～8001～2h4～8h↓↓↓↓↓0IV300雷尼替丁PO150～3001～2h10～12h↓↓↓↓↓0IV50法莫替丁PO20～401～2h10～12h↓↓↓↓↓0IV20尼扎替丁PO150～3000.5～1h10～12h↓↓↓↓↓0非颗粒状抗酸剂PO15～30ml5～10min30-60min↓↓↓↑0胃复安IV101～3min1～2h0↓↓↑↑PO10～1530-60min2---抗组胺和抗酸药麻醉辅助用药3、抗酸药抗酸剂是碱性物资,包括氢氧化物、碳酸盐、碳酸氢盐、柠檬酸盐或三硅酸盐,其含有的碱基可以和氢离子反应生成水,从而中和胃酸。在麻醉领域,主要是通过提高胃内容物pH值,以对抗吸入性肺炎的损害,与H2受体拮抗剂不同,抗酸剂起效迅速,但会增加胃内容量