麻醉前评估与准备.

麻醉前病情评估与准备preanestheticevaluationandpreparation引言麻醉前病情评估与准备重要性记住几个基本概念麻醉危险性病人承受能力手术复杂性麻醉危险性麻醉药治疗指数（半数致死量/半数有效量）对循环、呼吸、肝、肾功能影响无痛→术中生理机能监测与调控病人承受能力老龄化20岁vs.80岁百岁换股骨头器官功能不全冠心病—冠脉搭桥瓣膜病—换瓣肺气肿—肺减容手术心肺肝肾晚期—器官移植病情和手术的复杂性普通外科手术－合并严重内科疾病复杂手术的特殊性－低温－控制性降压－急性心梗绿色通道入院30min内造影发病6hr内手术深低温停循环几乎无手术禁忌证麻醉风险增加OffPumpCABG麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步“只有小手术，没有小麻醉”美国从法律上将手术室内“船长”的位置由外科医生交给麻醉医生麻醉前准备目的•确保病人麻醉和手术中的安全•减少围手术期并发症的发生率和病死率第一节麻醉前探视与检查麻醉前探视与检查复习病史全身状况精神状态器官功能体格检查麻醉前访视流程外科疾病和手术方式术前一天访视病人复习病历－并存内科疾病各项检查、化验询问病史、体格检查风险判断风险判断－结论手术禁忌证vs.手术麻醉风险判断功能－好vs.坏高危、中危、低危麻醉前准备常规术前完成必要的检查：•血、尿、便常规•出、凝血时间•大生化（肝、肾功能）•心电图•肝炎八项、HIV•全麻病人应拍胸片如并存心、肺等内科疾病则根据病情增加下列检查：胸片、动脉血气、肺功能、心功能、必要的专科检查和会诊preoperativeindicationsforspecifictests心电图年龄＞50岁心脏疾病、瓣膜病（目前或过去）高血压糖尿病（年龄＞40岁）呼吸系统疾病胸部X线手术类型或侵入性活动性心脏病或心肌梗死/充血性心衰史有症状或6个月内有急性发作的慢性阻塞性肺疾病有症状的显著吸烟史心胸、大血管、大型腹部手术血红蛋白/HCT新生儿、老年人、贫血史、出血异常、肿瘤、血液病、化疗preoperativeindicationsforspecifictests全血细胞计数血液系统异常血管手术、化疗凝血试验出血异常肝、肾功能不全抗凝治疗血管手术失血量大的手术血清电解质肾功能不全利尿剂、糖尿病内分泌紊乱严重心率失常史地高辛、大血管手术preoperativeindicationsforspecifictests血糖糖尿病高龄（＞60岁）行中大型手术类固醇、肥胖颅内手术或心脏手术（搭桥）肺功能严重反应性气道疾病严重慢性阻塞性肺疾病脊柱侧弯、手术类型和侵入性妊娠检查不确定的妊娠史病史提示目前怀孕尿液分析泌尿系统症状假体移植、泌尿科手术第二节麻醉前评估与用药ASA病情分级Ⅰ级无全身疾病Ⅱ级有轻度全身疾病Ⅲ级严重全身疾病，活动受限但能代偿Ⅳ级不能代偿的全身疾病，对生命造成威胁Ⅴ级濒死病人，不管是否做手术都超不过24h急诊加“E”麻醉前准备精神状态准备胃肠道准备膀胱准备口腔准备治疗药物准备尽可能将术前机体状态调整在适宜水平全身情况准备改善营养状态、纠正贫血和水电紊乱停止吸烟术前思想准备增强体力活动，改善心肺储备功能增加对手术的耐受能力胃肠道准备禁食、水规定术前12h禁食8h禁水小儿禁水有争议饱胃处理治疗药物准备不主张术前停药抗高血压药、抗心绞痛药（β-阻滞药）洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药术前停药单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物抗凝药特殊病情麻醉前准备－呼吸系慢性阻塞性肺病（COPD）控制呼吸道感染清除气道分泌物－咯痰训练、祛痰药、雾化吸入及体位引流、纤维支气管镜治疗支气管痉挛－皮质激素、支气管扩张药（β2-拟交感气雾剂）改善呼吸功能－呼吸训练氧疗提高病人运动能力和耐力特殊病情麻醉前准备－呼吸系困难气道-Mallampati气道分级2019/12/14经口腔明视插管术特殊病情麻醉前准备－心血管系心脏病人行非心脏手术的麻醉先天性心脏病、心脏瓣膜病冠心病、心肌病、大血管病心律失常－危险性、致命性了解病生理、血流动力学改变心功能评估与改善特殊病情麻醉前准备－肝功能不全保肝治疗大量腹水麻醉药对肝脏的影响麻醉药经肝脏降解低白蛋白－药物与蛋白结合量减少凝血机制终末晚期肝病肝移植呼吸系统－胸水、肺不张、肺动脉高压循环系统－高动力、门脉高压泌尿系统－肝肾综合征血液系统－血小板、凝血因子缺乏代谢系统－低血糖、低白蛋白血症、电解质紊乱、代酸中枢神经系统－脑病特殊病情麻醉前准备－肾功能不全慢性肾病－高血压、贫血、心包炎、凝血机制异常、代谢内分泌紊乱药物在肝脏降解经肾脏排泄麻醉药对肾脏的影响血液透析特殊病情麻醉前准备－内分泌甲亢糖尿病嗜鉻细胞瘤手术死亡率50%-0危险因素和围术期死亡率riskfactorsandperioperativemortality危险因素院内死亡率（%）年龄＞805.8缺血性心脏病2.9心肌梗死＞1年4.0＜1年7.7充血性心衰9.0慢性阻塞性肺疾病5.0肾衰5.9糖尿病2.1急诊手术2.8手术时间＞300分钟4.9大型手术3.1NEnglJMed1996;335;1713麻醉前用药（premedication）目的镇静减轻焦虑，利于诱导平稳镇痛减轻置管、局麻、搬动体位时疼痛抑制呼吸道腺体分泌遗忘作用遗忘（amnesia）逆行性遗忘（retrogradeamnesia）不能回忆过去储存的信息顺行性遗忘（anterogradeamnesia）不能再储存新获得的信息咪唑安定-顺行性遗忘无逆行性遗忘不影响短期记忆影响长期记忆保护病人减少心理创伤保护医生减少纠纷减少全麻中知晓（awareness）全麻中知晓发生率国外全麻为0.13%心脏、产科›1%国内全麻为1.5～2%心脏手术›6%USA2003全身麻醉下术中知晓发生率的调查multi-center(19576例)美国每年20,000,000例麻醉0.13%的知晓发生率意味每年有26000例每周有500例病人术中发生知晓全麻中知晓(recall)感觉到腿上在做手术，听到“再给点药”，想睁眼睁不开，想说说不了。心里害怕感到有手在胸前触摸，听到有人说“在这”，后感到手术在进行，听到器械的响声，感到口咽含着东西，想问大夫手术什么时候可以做完，但说不出话麻醉中知晓导致Post-TraumaticStressDisorder30~50%发生严重的情感和精神健康问题(Seriousemotionalandmentalhealthproblems)在墨尔本一个8岁的男孩手术后行为古怪，成绩下降，难以控制自己的行为。无人想到与知晓有关。一年后再次行头颈部手术时，他对麻醉医生说：“CanyoumakesureyouturnoffmyeyesduringthenextsurgerybecauseIheardeverythingduringmylastoperation。”麻醉前常用药安定镇静药：咪唑安定、安定催眠药：巴比妥类镇痛药：吗啡类抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱H2受体阻断药：非常规用第三节麻醉方案制定麻醉知情同意书•麻醉医生是手术室的船长•比内科医生熟悉外科手术时的病理生理特点•熟悉麻醉药理的特殊性•有权决定推迟和停止手术制定麻醉方案和监测项目原则满足手术需要保障病人安全risk/benefitcost/benefit科学＋艺术能力和个人熟悉的方法第四节麻醉器械和麻醉药品准备麻醉器械－麻醉机准备麻醉急救吸氧人工呼吸致死麻醉器械－监护仪ECG血压（无创、有创）SpO2ETco2•体温•尿量•CVP•肺动脉漂浮导管•肺功能麻醉药和急救药品准备开放iv麻醉药急救药局麻药中毒－安定、硫喷妥钠腰麻硬膜外－麻黄素、阿托品各类手术－特殊用药小结认识麻醉前病情评估与准备的重要性了解麻醉前访视与检查的流程对麻醉前准备的特殊性有初步概念掌握麻醉前用药原则希望不要在手术中出现这种场面