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北京电大护理学专业本科生毕业综述论文题目：麻醉术后体位护理的国内研究现状学生：贾诗萍指导老师：高静2016年04月16日【摘要】综述了麻醉术后体位护理的国内研究现状。主要包括麻醉分类及术后体位护理常规，全麻术后体位护理现状和椎管内麻醉术后体位现状。认为护士应参照国内外关于麻醉术后体位护理的研究新进展，为病人采取舒适卧位，减少麻醉术后并发症的发生。摘要：目的：综述手术患者术中压疮的发生原因及护理防治方法。方法：查阅近年相关手术患者术中压疮及护理的文献，进行归纳总结。结果：患者年龄、疾病、体重及术中体位、麻醉、时间等因素为术中产生压疮的因素。通过护理人员正确评估、使用不同护理器具及使用有针对性的敷料可有效减少手术患者术中压疮的发生。结论：针对手术患者围手术期间，给予有效的护理干预能有效地减少手术患者术中的发生压疮的风险，提高手术安全性，减少住院日，促进患者早日康复。关键词：手术患者；压疮原因；护理对策【关键词】麻醉术后；体位护理；综述前言随着人们对手术后体位舒适度要求的提高，引起了医学界对术后因体位导致的病人舒适度下降密切关注。术后复苏室护士和外科病房护士与麻醉术后病人接触最密切，他们是影响术后病人体位的核心人员。因此，他们的知识水平将直接影响麻醉术后病人是否采取正确舒适的体位。据报道，护士对麻醉术后体位护理的知识比较缺乏，陈跃文[1]的研究表明：78.3%的护士认为硬膜外麻醉术后应取去枕平卧6h，在手术前一天健康教育时，93.3%的护士强调去枕平卧，而对待术后返回病房的病人，100%的护士要求他们去枕平卧6h；景彩丽等[2]研究显示，护士对全身麻醉术后体位护理的认识欠缺，及格率仅20.5%，85.5%的护士认为全身麻醉术后的病人要去枕平卧6h，其研究还显示不同年龄、护龄、科室间无统计学差异，说明多年来护士对麻醉术后体位护理的知识更新不足。因此，本文综述了麻醉术后6h体位护理的国内研究现状，旨在了解国内麻醉术后的体位护理，以此提升病人的舒适度，并指导护士在日后工作中对麻醉术后6h的病人采取正确舒适的体位护理，也为进一步研究麻醉术后体位护理问题提供方向。1麻醉分类及术后体位护理常规据第5版外科护理学教材描述，根据麻醉药物作用部位以及操作方法的不同，临床上将麻醉分为全身麻醉（简称全麻，包括吸入麻醉和静脉麻醉）、局部麻醉（包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉、神经及神经丛阻滞麻醉）、椎管内麻醉（包括蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻）、硬脊膜外阻滞（简称硬膜外麻醉，包括骶管阻滞））、复合麻醉（包括静吸复合麻醉、全麻与非全麻复合麻醉）和基础麻醉5大类[3,4]。由于局部麻醉术后因体位导致的麻醉并发症很少，对麻醉术后的体位要求也低，而复合麻醉是合并或配合使用不同药物或方法施行麻醉，较复杂，本文仅探讨蛛网膜下隙－硬脊膜外腔联合阻滞麻醉（combinedspinal－epiduralanesthesia，CSEA）术后的体位护理，基础麻醉是麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后麻醉处理的方法。全麻在目前临床上广泛应用，麻醉术后较常见的并发症是反流、误吸和呼吸道梗阻。因此，要求术后麻醉未清醒时取平卧位、头偏向一侧，麻醉清醒后，若无禁忌，可取斜坡卧位，而第5版外科护理学教材中仅提到术后去枕平卧、头偏向一侧。腰麻适用于2～3h以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部手术，头痛为术后最常见的并发症，发生率为3%～37%，其主要原因是腰穿刺破硬脊膜和蛛网膜使脑脊液漏出，导致颅内压下降和颅内血管扩张，进而引起头痛。因而，第4版外科护理学教材中要求术后常规去枕平卧4～6h，而第5版外科护理学教材中要求术后常规去枕平卧6～8h。硬膜外麻醉最常用于横隔以下各种腹部、腰部和下肢手术，第4版和第5版外科护理学教材均未提及体位护理。从中可看出，短短7年，外科护理学教材中麻醉术后体位护理常规已发生不小变化，然而，目前临床护士在麻醉术后体位护理上仍较少采用第4版外科护理学教材中的体位护理常规，多执行更早版本教材中的体位护理常规（全麻和椎管内麻醉术后按常规去枕平卧位6h），说明护士机械地运用知识，缺乏评判性思维。2全麻术后体位护理现状2.1腹部手术术后据报道[5]，全麻腹部手术后的老年病人在生命体征正常、呼之能应的情况下给予半卧位，与去枕平卧位6h相比较，呕吐、头晕发生率无统计学意义，但半卧位使肺活量、呼吸肌活动度增大，并增加回心血量和心输出量，从而改善呼吸和循环，同时能放松颈肩部和腰部肌肉，使舒适度明显得到提升。何茹等[6]研究发现，全麻腹部手术后机械通气病人入住ICU后即缓慢摇至半卧位（床头30°，床尾10°～15°），与入住ICU后予以头偏向一侧平卧位，6h后再取半卧位相比较，可明显减少全麻术后机械通气患者支气管分泌物胃蛋白酶的含量，减少误吸，预防呼吸机相关性肺炎。同时，半卧位显著改善了患者的呼吸状态，明显降低呼吸频率，提高氧合指数，而且对机械通气的循环状态无明显影响。张静等[7]研究说明：全麻下行腹部手术后，病人回病房6h内采取头颈下垫枕并使头部抬高10°～15°的改良低半卧位，可使手术创面渗出多的时候得到充分引流，还利于膈肌的活动及肺扩张，使气管内分泌物及时排出，防止分泌物或呕吐物误吸而导致吸入性肺炎或窒息，同时发生呕吐、头痛、腰肌酸痛、I期压疮的人数明显减少。研究表明[8]，早期半卧位能明显改善全麻肝脏术后病人的引流和舒适度，对日后的康复也有积极的作用。因而，全麻下行腹部手术后6h宜采用头颈下垫枕并抬高头部10°～45°的半卧位，但前提是病人已清醒、生命体征趋于平稳、血流动力学稳定、无不适宜变换体位的合并症。2.2耳鼻喉手术术后研究显示[9]，耳鼻喉手术的老年病人在全麻术后6h保持90°侧卧位，即上肢置于胸前、大腿自然屈曲，能保持呼吸畅通，促进伤口积血渗出，降低不良反应。而针对婴幼儿，夏秀[10]报道：耳鼻喉患儿在全麻术后6h，如意识未清醒，先置于＞90°的侧卧位（耳部手术取健侧卧位），双上肢呈自由位或肘关节屈曲于胸前，在胸前垫一软枕，待意识清醒，生命体征平稳后，给予半坐卧位或低坐卧位替代被动卧位，能有效减少患儿的恐惧和焦虑，以及躁动和哭闹引起的创面渗血、误吸、喉痉挛等并发症。因此，护士可以在耳鼻喉病区对老年病人试用上述术后体位护理，观察其效果并总结。而针对青壮年，期待研究者参考国外耳鼻喉科病人麻醉术后的体位护理现状，研究出符合国人特征的麻醉术后体位护理标准。2.3其他手术术后韩孟艳等[11]研究发现，全麻下行甲状腺切除术后6h半卧位组比传统去枕平卧位组恶心呕吐的发生率有所降低，半卧位组发生的恶心呕吐多为轻度，而重度恶心呕吐的发生远低于去枕平卧位组，半卧位组中发生头痛等不适也减少，同时半卧位符合我国病人的生理习惯，能增加舒适度，降低紧张感，减轻肌紧张及颈部牵拉痛，进而降低颅内压，减少恶心呕吐、头痛的发生。王美青[12]运用循证方法护理食管癌手术后病人，总结出病人在生命体征平稳的情况下摇高床头（术后2h摇高20°～30°，在2～6h间逐步摇高至45°），可减少胃内容物反流、误吸和肺不张的发生率，同时有利于伤口引流，促进呼吸循环功能的恢复。高明昕[13]也指出，脊柱全麻术后2h取床头抬高30°的低半卧位比术后常规平卧6h更有利于病人排出呼吸道分泌物，保持呼吸畅通，减少吸痰次数，同时使病人更舒适。据吴文秀[14]报道，在心脏术后6h内，应用休克体位，能促进术后呼吸循环功能的恢复，预防并发症，缩短康复时间，但该研究未提到休克体位是否会增加呕吐的发生率。也有研究显示[15]，婴幼儿在氯胺酮静脉全麻术后给予去枕平卧，肩下垫10cm高的软枕，头偏向一侧，可引流分泌物防止误吸，并减少舌后坠而引起的呼吸道阻塞症状。因此，相关科室的护士可选择性参照以上研究成果，在临床上试用，并与传统的术后体位护理常规相比较，总结出最适合该手术部位的术后体位护理。3椎管内麻醉术后体位护理现状3.1腰麻术后体位护理现状有学者对30例行腰麻术的病人采取去枕平卧位、仰卧位和抬平头侧卧位，让病人自主选择并更换，未发现术后头痛等麻醉并发症，但可提高病人舒适度[16]。戴旭和[17]对腰麻术后268位患者的体位护理研究显示：无论术后去枕平卧位6h，还是取垫枕体位或非手术禁忌舒适卧位，都未出现头痛的患者，但前者舒适感的人数明显多于对照组，并得出腰麻术后去枕平卧位与头痛的发生率无明显关系。谭蕾等[18]对微创腰麻术后病人垫枕平卧位效果进行探讨后得出：微创腰麻术后患者若无特殊医嘱或麻醉师交班时有明确要求，可予垫枕平卧体位，不会增加头痛、头晕的发生率，同时有利于提高患者舒适度。研究表明[19]，腰麻术后头痛的原因为多次进行穿刺或穿刺针太粗，使脑脊液从穿刺孔外漏引起颅内压下降、颅内血管扩张造成血管性头痛。而椎管内麻醉在药品、穿刺器械、技术方法上都已经发生巨大变化，目前临床上多采用笔尖式25G～27G腰麻穿刺针，对硬脊膜和蛛网膜均无切割破环，不存在脑脊液外流，理论上头痛发生率几乎为0。因此，在麻醉过程中未进行多次穿刺，术后6h不应再常规采取去枕平卧位，宜采取非手术禁忌的舒适体位，提高病人舒适度。3.2硬膜外麻醉术后体位护理现状从解剖学层次来说，硬膜外腔与蛛网膜下腔是2个截然不同的概念，硬膜外麻醉是将麻醉药注入硬膜外腔，对蛛网膜不造成损伤，不会引起脑脊液漏出，对颅内压也就无影响。研究显示[20,21]，硬膜外麻醉术后头痛发生率为1%，这与麻醉操作者技术相关，而与垫枕平卧位无因果关系。因而，操作顺利的硬膜外麻醉术后6h，应根据不同手术部位的特殊需求采取相应的舒适体位。3.2.1妇产科手术术后据报道：硬膜外麻醉剖宫产术后6h，可每1～2h协助产妇按需要取左侧卧位、右侧卧位或平卧位，该体位并不增加头痛的发生率，却能减轻产妇枕后项部及腰背部酸痛不适感、促进恶露排出、方便新生儿早期吸吮。有学者指出[22]，硬膜外麻醉下行剖宫产术后早期翻身活动能增加产妇舒适度。滕玉英[23]也指出，硬膜外麻醉下行剖宫产术后6h在产妇清醒、生命体征稳定下采用头颈下垫枕、头部抬高10°～15°，并适当翻身的改良低半卧位，不会增加头痛、呕吐、生命体征改变等麻醉术后不适的发生率，还可以降低术后发生腰肌酸痛、腹部疼痛、Ⅰ期压疮的发生率，缩短肛门排气时间及减轻疼痛，增加产妇的舒适度。3.2.2其他手术术后周琼华[24]的研究表明：硬膜外麻醉腹部术后的病人，采取自由体位并不增加头痛、切口渗血情况，相反，长时间的去枕平卧位影响了头颈部的静脉回流，进而影响颅内压，产生头晕、头痛症状（这是否是头痛的发生率在逐年升高的原因之一，有待进一步验证），但自由体位能防止患者术后尿潴留、减少患者颈肩腰背不适感，进而增加术后舒适度。荣德明[25]等应用双盲法对硬膜外麻醉术后回到病房的病人进行研究，发现采取非限制性体位（病人可按自己舒适要求，采取任意体位）比限制性体位（常规去枕平卧6h）显著提高病人舒适度，并有效预防和降低体位性并发症的发生率，利于病人康复。3.3CSEA术后体位护理现状据国内十几年前报道：CSEA术后头痛的发生率低为0.82%一2.3%[26]。多位学者的研究数据表明[27-28]，CSEA术后垫枕平卧并未出现头痛的病人。同时，温在调查中发现，87.2%的妇产科病人喜欢垫枕平卧，术后[29]匹采取垫枕平卧能增加患者的舒适感，利于睡眠及机体恢复。胡雪蓉[30]的研究也表明：在产妇清醒生命体征平稳后再观察30min即可取舒适体位（如半卧位或半侧卧位），可明显提高患者舒适度，同时翻身侧卧还可在发生恶心呕吐时进行，及时防止呕吐物误吸。朱黎明[31]也指出，CSEA术后6h内主动、被动活动产妇下肢，协助产妇取去枕平卧1h后采取半侧卧位、侧卧位、翻身等，6h内始终保持头、颈、脊柱在同一平面，6h后垫枕头，取随意体位，可提高产妇的舒适度，预防皮肤损伤，并促进产妇排气，同时并未出现低颅压性头痛。周小玉[32]报道，在下肢手术中采用CSEA，术后头部垫软枕不增加头痛、呕吐的发生率，但如果CSEA过程中，16号粗针穿入蛛网膜或反复多次穿刺，应去枕平卧6～8h甚至更长的时间来预防脑