难治性睡眠呼吸暂停综合征(昆山一院陆益民).

难治性睡眠呼吸暂停综合征江苏省昆山市第一人民医院呼吸内科陆益民SAS难治的原因鉴别诊断能力不够对OSAS的上气道阻塞平面认识不足对提高CPAP治疗依从性经验不足三年来我睡眠中心监测的疾病病种睡眠呼吸暂停综合征：986失眠：32不安腿综合征：28快动眼睡眠期行为障碍：6周期性肢体运动障碍：116（包括并发于其他疾病的）发作性睡病：18躯体疾病合并睡眠障碍：帕金森病12，癫痫23肥胖低通气综合征29肺泡低通气综合征6其他：夜惊症2例、磨牙症3例需与OSAS鉴别诊断的疾病肥胖低通气综合征•肥胖•PaCO2升高•Hb升高•右心功能不全•下肢水肿•常伴打鼾白天嗜睡嗜睡猝倒发作睡眠麻痺入睡前幻觉MSLT特点发作性睡病辅助检查多导睡眠图平均睡眠潜伏期短于5分钟REM睡眠潜伏期短于20分钟；多次小睡潜伏期测定证实平均睡眠潜伏期少于5分钟出现两次或两次以上睡眠始发的REM睡眠。不宁腿综合征白天犯困晚间强烈需求腿动，常伴异样的不舒服感在安静或要躺下时严重在活动时缓解在夜间入睡前加重伴睡眠时周期性腿动不宁腿综合征最典型的表现是不可抑制的腿动，并经常伴有肢体深部的蚁行感；上肢偶尔受到影响。在休息时，尤其是卧位状态症状明显，伴有感觉迟钝、触物痛和不可抑制的腿动，可影响入睡。许多在夜间醒来时还有严重的感觉异常。症状出现时，患者会剧烈活动腿部、牵拉、伸腿或做双腿交叉，腿动前一般伴感觉异常。有不同程度的肌肉抽搐。影响睡眠，一夜一般起床多次，并通过揉搓、挤压、捶打下肢或下床走动来缓解症状。RLS临床诊断A.诊断的必要标准—4点Criteria1:难以描述的下肢不适感，(很少累及双上肢)，迫使下肢不得不活动Criteria2:静息时症状加重Criteria3:活动后症状减轻Criteria4:夜间或睡眠时症状加重白日低氧血症白日高碳酸血症睡眠期加重深吸气血气改善正压通气治疗有效肺泡低通气综合征REM睡眠期低通气REM和NREM期低通气伴肺通气不足清醒期即存在肺通气不足首先随后最后肺泡低通气综合征的发展过程OSAS与上气道阻力综合征R=2cmH2O/l/mnR=5cmH2O/l/mnR=12cmH2O/l/mnR=Pins-5cmH2OPins-10cmH2OPins-15cmH2OPins-30cmH2O正常呼吸呼吸气流受限低通气呼吸暂停PTMUARS诊断下述特征的存在提示可能为UARS：主要特征：1.临床主诉有过度嗜睡；2.EEG觉醒指数10/小时；3.AHI5次/小时睡眠。次要特征：1.临床主诉有打鼾；2.在EEG觉醒前打鼾强度增加；3.存在与EEG觉醒相关的气流受限；4.进行nCPAP试验性短期治疗后临床症状改善。UARSOSAS临床特征年龄性别BMI中青年男女比例基本相同多正常中老年男性多见多异常PSG监测AHI低氧血症觉醒指数Pes谷值睡眠EEG正常无异常-6cmH2Oα频率增加；后半夜σ睡眠相对增加异常有异常-40~-80cmH2O1、2NREM为主；σ睡眠减少；θ频率占优势自主神经反应血压低高UARS与OSAS比较REM睡眠行为障碍REMsleepbehaviordisorder（RBD）p230REM行为障碍（RBD）多见于老年人，多合并SDB，提示将来可能患帕金森病（一）病因和定义定义：以REM期睡眠中出现肌肉弛缓障碍、与梦境相关的复杂运动为特征发作性疾病病因：①增龄；②某些药物、酒应用或撤药；③NS疾病有关，40%与MSA、PD等有关特发性（60%），继发性机制：不明。毁损猫蓝斑核有关，患者中未证实，推测有皮质下中枢过度兴奋（二）临床表现60-70岁常见入睡90min后，发生肢体异常行为（爆发粗暴猛烈）伴梦语（与梦境有关）未完全觉醒，不能记忆频繁发作影响睡眠行为是防御性为主，1/3发生自伤（33%）伤人（64%），占睡眠损害的1/3左右可伴有神经系统疾病(先兆？)和其它睡眠障碍（三）诊断典型病史PSG显示REM期肌紧张过度增加或大量动作电位，活动显著增多排除癫痫、意识模糊性觉醒、睡惊症、睡行症等诊断标准（至少以下2、3项）1．睡眠期间出现暴力或伤害性行为2．肢体或躯干的运动与梦境有关3．至少有以下之一：①存在有害的或有潜在危险的睡眠行为；②梦境好象被演示出来；③睡眠期行为破坏了睡眠的连续性4．PSG在REM期至少以下之一：①颏肌肌电图显示肌肉紧张性过度增加，②肢体肌电图出现大量动作电位；③不存在癫痫性电活动5．无精神障碍，但可伴有神经系统某些疾病6．可存在其它类型睡眠障碍，但不是引起本病的原因。RBD可伴发睡行症或睡惊症，称为睡眠期行为障碍重叠症，为本病的一种变异型（五）治疗氯硝西泮１～２mg睡前，对90%患者有效，显著改善恶梦和行为异常三环类如地昔帕明对部分患者有效试用多巴胺能、可乐定、卡马西平等可试用采取措施，预防继发损伤易被误诊为其它疾病的SAS症状您或身边的病人出现下列情况吗？晨起口干–干燥综合征夜间返酸–返流性食管炎夜尿增多–前列腺肥大夜间或清晨高血压顽固性高血压顽固性忧郁症习惯性夜间心绞痛夜间发作性癫痫成人夜间遗尿睡眠中心睡眠障碍疾病的临床科研PSG监测CPAP压力调定SAS家庭初筛诊断无创正压通气治疗及疗效分析长期氧疗的评价多次小睡试验(MSLT)患者随访自动伺服通气对残余嗜睡的筛查对OSAS患者上气道阻塞状况认识不清30依据上气道阻塞定位检查正常咽腔无阻塞的情况下，胸腔内吸气负压波动向气道入口传导，所有传感器均可感受到与呼吸负压变化一致的波动31呼吸暂停单次呼吸暂停/低通气的气道阻塞部位压力波动传导阻滞位置位于N、P传感器间(腭咽平面上、下方)N传感器压力波动消失，P，T，E传感器波幅增加气流信号32舌咽平面阻塞压力波动传导阻滞位置位于P、T传感器间(舌咽平面上、下方)P、T两个传感器不显示压力波动；其下方的T，E两个传感器压力波动幅度增加呼吸暂停气流信号33喉咽平面阻塞阻塞位于T、E传感器间(喉咽平面上方与食道内传感器间)N，P，T传感器压力波动消失，E传感器波幅增加呼吸暂停气流信号34呼吸暂停多平面的混合阻塞腭咽－舌咽混合阻塞同一气道塌陷事件中，阻塞先后涉及腭咽－舌咽两个平面气流信号35依据睡眠内镜检查简易判断OSAS阻塞平面透过困惑判断OSAS的程度时①AHI和最低SaO2可能会不一致轻度SAS中度SAS重度SASAHI（次/小时）5.0~14.915.0~29.9≥30最低SaO2(%)86~8980~85≤79②有些呼吸暂停事件的时间长度与继发的缺氧程度不一致③AHI接近，但ESS评分等临床表现不一致AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33OSA中SaO2下降率(dSaO2/dt)与上气道阻塞定位的关系OSA时张口呼吸的代偿价值与上气道阻塞部位的可能关系舌根肥厚、后坠软腭窄、肥厚意义可能发展出易于推广的无创简易判断OSAS患者睡眠中最低上气道阻塞部位的方法。可通过对PSG中dSaO2/dt的初步判断来避免滥用UPPP手术。可以为以呼吸紊乱所致的缺氧程度×缺氧时间的面积积分概念进行更科学的分度方法提供依据。47影响疗效和手术安全性的主要因素诊断不正确（继发性呼吸暂停，肥胖低通气）阻塞部位判断不准确阻塞成因判断不充分术式选择问题CPAP治疗中常见问题及如何解决磁回声显影示OSAHS患者的上气道OSAS正常•“气流支撑机制”，防止气道塌陷•增加肺容量，间接扩张上呼吸道。•刺激上气道的压力及机械性感受器，使上气道扩张肌的张力增加。•消除局部组织水肿，减小咽侧壁的厚度•提高呼吸中枢对低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸调节功能。气道正压无创通气技术在应用CPAP后气道大小的变化CPAP治疗失败原因分析一、治疗前缺乏对患者进行OSAS病理生理改变及治疗重要性的教育如何鼓励患者接受CPAP治疗解释清晰到位发现影响接受PAP治疗的可能障碍是什么?需简要回答的问题我的确有OSAS吗?OSAS影响我的健康吗?该治疗对我有什么益处?需要花多少钱?会否造成不方便?有无令人尴尬的问题?需提供有意义的证据加以解释接受不等于依从CPAP治疗当患者有明显不适或功能紊乱时更易于接受对疾病的教育和相关治疗，因而对治疗的依从性也更高。OSAS–患者常常并无明显症状有些患者认为接受PAP治疗是为了满足他人的需要,而不是为了自己的需要。需要密切随访和支持常使临床工作人员感到为难。通过ResScan检测-依从性差ResScan-依从性良好记录二、应用CPAP治疗后出现不适或相关并发症（副反应）未能得到及时纠正。CPAP使用中的常见问题--开始使用时病人拒绝接受此方法治疗病人佩带不了面罩病人不能忍受压力上升时憋气的现象病人佩带时无法入睡问题的原因和解决方案病人拒绝接受CPAP治疗--女性较多症状较轻不了解治疗原理年轻患者心理敏感者其他问题的原因和解决方案b病人佩带不了面罩---心理问题如体质敏感者等耳鼻喉科/其他系统疾病如鼻中隔弯曲，鼻息肉等等面罩问题如大小，尺寸，类型等问题的原因和解决方案病人不能忍受压力上升憋气的现象----压力上升太快低压下适应时间短仪器没有压力平衡功能--压差过大美国睡眠呼吸暂停协会推荐提高开始使用CPAP顺应性的技巧乔治故事的介绍（GerogeStory-让病人及其家属充分了解CPAP治疗的原理-意识到不治疗睡眠呼吸暂停的后果–病人理解治疗的好处取得同床伙伴/家属的支持与鼓励医务人员的鼓励与暗示美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技巧-法一分布骤开始佩带CPAP是一个广泛接受了的方法，不要一开始就让病人躺下来接受处方压力的CPAP治疗，首先让病人熟悉面罩和仪器，然后让病人坐起来，打开仪器，一开始用比较低的压力，让病人自己拿没有头套的面罩较松弛地扣在自己的面部，就这样持续一会儿，直到病人能这样呼吸维持一分钟以上美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技巧-法一再带上头套，固定住面罩，注意让头套不能系的太紧也不能太松.让病人感觉到舒服。通常让病人自己来固定头套，找找松紧度的感觉。然后让病人仍然坐着，让CPAP压力缓慢上升到治疗压力.如病人不适应，可以重复此步骤。一旦病人能适应这些，就让病人躺下继续治疗。请记住，花些时间来教育，训练病人适应佩带面罩是非常重要的，对于病人本身和以后的长期治疗是非常有益的。美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技巧-法二另一种优化的方法是让病人开始时仅仅佩带面罩，并且在白天，不在卧室里。作些轻松的事，如听听音乐，每天都这样带一会，最好不要在睡觉前，直到能适应佩带面罩为止。美国睡眠呼吸暂停协会推荐使用CPAP脱敏的技巧-法二病人也可以开始使用一个教低的压力，清醒着并从事轻松和安静的工作，每天持续1-2个小时，直到病人可以适应这个机器。使用仪器打个瞌睡对病人也很有利，有助于病人适应使用CPAP.CPAP使用中的常见问题--使用过程中睡眠过程中无意识将面罩摘下睡眠过程中被“憋醒”睡眠过程中被“吹醒”睡眠时仍有张口呼吸/轻微鼾声睡眠过程中经常醒，睡不实仪器声音大，无法入睡问题的原因和解决方案睡眠过程中无意识将面罩摘下开始带不适应压力不合适鼻腔的疾患仪器本身因素如无加温湿化问题的原因和解决方案1.睡眠过程中被“憋醒”压力过小压力过大面罩漏气/大小/佩带不合适鼻咽腔疾患2.睡眠过程中被“吹醒”压力过大面罩漏气睡眠时仍有张口呼吸/轻微鼾声开始使用时习惯性张口压力小面罩尺寸不合适睡眠过程中经常醒，睡不实面罩佩带不合适？压力不合适？开始佩带时？原来患有失眠疾患？患有其他疾患？仪器声音大，无法入睡是出气口还是仪器本身的声音？仪器摆放正确/放置实心物品上？更换出气阀更换仪器CPAP使用中的常见问题--使用过程后醒后鼻部/面部有压痕或磨损用后晨起有头疼，恶心，腹涨，晨起头晕等症状晨起痰多