黄煌教授用小柴胡汤加减治疗干燥综合征经验

黄煌教授用小柴胡汤加减治疗干燥综合征经验干燥综合征是一种以泪液、唾液分泌减少为特征的慢性自身免疫性疾病，病因不明。由于外分泌腺被淋巴细胞所破坏，腺体的分泌功能逐步丧失。因唾液分泌量减少而引起口干、舌质红绛、舌开裂、唾液粘稠，需频频饮水，严重时感到吞咽干粮困难，夜间要起床喝水等；泪液分泌减少使患者感到眼内干燥，欲哭无泪，患者经常有眼红、异物感、烧灼感、眼分泌物增加等。除腺体功能受影响外，部分病人还有轻度、自限性关节疼痛，以及血管炎、周围神经炎、肺纤维化等表现。本病尚无法根治，目前主要是用激素和免疫抑制剂治疗，还常用人工泪液或唾液的代用品以改善口、眼干燥症状，用抗生素眼膏、眼药水以减轻外眼部炎症和感染。传统中医学认为，干燥综合征属于“燥证”的范畴，病理关键在于阴虚燥热，轻则肺胃阴伤，重则肝肾阴虚，皆因阴虚在先，燥热自内而生，治疗重点当滋阴救液，清燥生津，故滋阴药当属改善病理的首要药物，以此改善口鼻眼腺体的分泌，提高机体的抗病能力。南京中医药大学黄煌教授认为，干燥综合征患者大都对气候特别是天气湿度的变化敏感，遇气候干燥则病情加重，这也可以看作是小柴胡汤主治的“往来寒热”的一种类型，故可使用小柴胡汤治疗。黄教授将小柴胡汤视为天然的免疫调节剂，对于许多免疫系统及胶原性疾病表现为对气压、温度的变化敏感者，临床常使用小柴胡汤加味。现代药理研究表明小柴胡汤中的柴胡、黄芩、人参、甘草、大枣均具有显著的免疫药理活性，其作用的总趋向是抑制变态反应，增强防御性免疫反应。黄教授经验，小柴胡汤治疗干燥综合征常有两种加味法，见于两种不同类型的体质患者中，需要鉴别。最多见的是阴虚体质，在口鼻眼干的情况下伴见患者形体偏瘦，肤白唇红，口渴喜饮，舌红少苔，腿抽筋，大便干结者，此时可在小柴胡汤的基础上加入白芍、枸杞子、天花粉、生地、麦冬等养阴药。还有一种脾虚型干燥综合症患者，表现为脸色暗黄，缺少红光，唇舌暗淡，舌体胖大有齿痕，大便稀等，此时不能仅根据患者口鼻眼干而一味地使用滋阴药，需在小柴胡汤的基础上合用五苓散等以健脾利湿治疗。下面是黄煌教授用小柴胡汤加减治疗干燥综合征的两例验案，以供参考。病案一：丘某某，女，74岁。患者形体中等偏瘦，头发白，较精神，肤白唇红。初诊时患者口渴喜饮，夜间起来喝水3次，舌体疼痛，鼻中时有血丝，下肢抽筋，大便正常，食欲、睡眠尚可，舌红无苔。黄教授处以小柴胡汤加味方：柴胡6克，黄芩12克，制半夏6克，党参10克，北沙参10克，生甘草6克，生白芍30克，石斛20克，连翘15克，枸杞子12克，干姜5克，红枣20克。药后一周患者腿抽筋明显好转，坚持服药服用半月后患者体重增加。口干仍有，舌体疼痛缓解。患者坚持服用本方加减，至2007年7月3日口干有所改善，夜间起来喝水1次，鼻中无血丝，下肢抽筋偶有。后停药去四川旅游，期间疲劳、辣食、喝水少等后症情反复，嘱咐患者当继续服药。此患者形体偏瘦，肤白唇红，口渴喜饮，舌红少苔，大便干结，腿抽筋等，属典型的阴虚体质，故以小柴胡汤调整免疫的同时加入白芍、枸杞子、石斛、北沙参等养阴药。因患者鼻中常有血丝，故加大黄芩的剂量，并入连翘以清热泻火。病案二：王某某，女，58岁。形体瘦小，脸色暗黄，缺少红光，略显贫血貌。2007年6月23日初诊。患者口干没有唾液3月余，入院诊断为干燥综合症。服用养阴药多剂后，口渴依然，更增腹泻。鼻中干，有堵塞感。患者曾有肠炎病史，容易腹泻。吃饭时舌体疼痛，吞咽面食困难，唇暗淡，舌暗胖。处方：柴胡6克，制半夏6克，黄芩10克，党参10克，生甘草3克，白术12克，茯苓12克，猪苓12克，肉桂6克（后下），泽泻12克，白芍12克，当归6克，川芎6克，干姜6克，红枣20克。药后一周患者感觉症状改善，吃饭、睡觉口干的感觉明显好转，大便正常。前医以人瘦、口干、舌痛等作阴虚治而乏效，黄师据其脸色暗，缺少红光，唇暗舌胖，大便偏稀等认为此乃脾虚型干燥综合症，当以小柴胡汤合五苓散治疗，合当归芍药散养血利水，以改善患者面容，用方贴切，故而药后患者诸症好转。黄煌教授用黄芪桂枝五物汤合五苓散治疗自身免疫性溶血性贫血经验自身免疫性溶血性贫血是后天获得性溶血性贫血的一种，是由于免疫功能紊乱产生抗体自身红细胞抗体，与红细胞表面抗原相结合，或激活补体使红细胞过早破坏超过骨髓造血补偿所引起的一组贫血性疾病。临床上以乏力、头晕头痛、活动后心悸气短、面色无华等贫血症状为主，伴黄疸，即巩膜皮肤黄染、尿色深，甚至呈酱油色，还常有厌食、消化不良以及肠功能紊乱等。血象红细胞计数和血红蛋白量减少，骨髓象一般呈增生活跃状态，以红系增生为主。西医对自身免疫性溶血性贫血多用糖皮质激素和其他免疫抑制剂治疗，如强的松40－60mg每日，分次口服，还可用环磷酰胺、硫唑嘌呤或达那唑等。本病病程较长，黄疸多呈反复发作。感受外邪、过度劳累、情志不调可诱发其急性发作。此病中西医结合疗效较好，多数病人在治疗后可长期存活，有严重并发症（心力衰竭、急性肾功能衰竭、严重感染）而伴有呼吸困难、肢肿、尿少或高热持续不退等危重症候者，预后不良。传统中医学认为自身免疫性溶血性贫血主要是先天禀赋不足，肾精亏虚。后天失养，脾胃不健的基础上，因感受邪度毒，饮食不节，劳虚内倦，情致刺激，加之药物影响而发病，饮食不节，损伤脾胃，温湿中阻，郁久化热，熏蒸肝胆，肝失疏泻，肝胆外泻致黄疸，或邪毒入营，郁久化热，血败外漏发黄。病情反复，日久脾肾更亏，气血难阻，因气虚无力推动血液的正常运行，而致瘀，本病病位在脾，涉及肝胆肾，为本虚标识之虚，平素以本虚为主，主要为脾肾两虚，气血不足。溶血发生时以标识为主，主要为湿热瘀并见。南京中医药大学黄煌教授善于用古方治疗现代医学明确诊断而缺乏疗效的疑难病，更是擅长于慢性病的体质调理。目前找中医治疗的自身免疫性溶血性贫血多属于慢性期，属传统“虚劳”病范畴，患者多表现为面黄虚浮、神疲乏力、汗出而肿的黄芪证，同时有多汗、口渴，头痛、心悸、下肢浮肿、腹胀腹泻等五苓散证，故多用黄芪五苓散治疗本病，方证相应，疗效确切。还需要说明的是对于慢性病的体质调理，需要医生与患者之间的默契配合。医生需要有证在方在，要有守方的自信，而患者需要对医生的高度信任，要有坚持服药的耐心。下面是黄煌教授用黄芪桂枝五物汤合五苓散治疗自身免疫性溶血性贫血的验案，以供参考。李某某，女，69岁。患者1996年脑梗病史，恢复良好，有高血压一直服用北京降压0号控制，血压尚可。2003年7月14日患者因头晕、水样便日6次急诊治疗，当时神疲乏力，巩膜及皮肤中度黄染，眼结膜苍白。血常规检查：血红蛋白80g/l，总胆红素43.4umol/l，直接胆红素11.7umol/l，间接胆红素31.7umol/l，后经骨髓穿刺见骨髓象红系占26%（中幼红细胞9%，晚幼红细胞17%），晚红核固缩，诊断为自身免疫性溶血性贫血。用强的松15mg/日，同时容易腹胀腹泻，大便3-4次/日。自觉消化力差，服用雷尼替丁效果不明显。患者于2004年2月19日初诊。就诊时患者面黄虚浮，自觉神疲乏力，眼睛干涩，心慌多汗，口渴，下肢怕冷，时有腿痛，舌暗紫苔薄白。黄师处以五苓散合桂枝加葛根汤：茯苓12克，白术12克，猪苓12克，泽泻20克，葛根30克，桂枝6克，白芍10克，赤芍10克，红枣10枚。药后十天，患者眼干、口干好转，服药两月时黄师见其食欲尚可、容易饥饿在原方中增入生黄芪20克，患者感觉甚可，后坚持服用黄芪桂枝五物汤合五苓散至今，患者黄疸未见，血常规检查正常，脸色红润有光泽，眼睛及下肢无浮肿，眼干偶有，口干不明显，出汗不多，心慌不显，食欲尚佳，腹胀不显，疲劳感不明显，大便成形，腰酸、下肢怕冷等症状均有较大缓解，现在强的松两天服用一颗7.5mg。患者对中药的疗效满意。08年其它病案如下:某男，38岁。身高172cm，体重85kg。高血压，现服用洛汀新早晚各10mg，有脂肪肝，痛风病史2年，慢性咽炎病史10余年。扁桃体切除术史。对青霉素过敏。父亲高血压，母亲胆汁淤积性肝硬化病史。生活不规律，工作应酬多，抽烟多，喝浓茶，运动少，近来体重增加。自觉身体沉重，疲乏，脸上有光，头面部油脂多。咽喉异物感，时有咳嗽，痰量较多，肺部不适，睡眠不佳。腹部较充实，春天皮肤易过敏，喜肉食，多汗，大便易不成形。舌暗红体胖大苔薄，脉沉。为调理体质，处方【1】；药后三周后复诊，患者自觉精神状态好转，睡眠尚可，痰量减少，肺部较轻松。一月后口腔粘膜出现白斑，而局部粘膜没有自觉不适感。咳嗽频次增高，痰中时有血丝，肺部检查正常，而咽喉检查诊断为慢性喉炎。怀疑咳嗽与服用洛汀新有关，嘱咐稍减量，以中药帮助降压。黄师处方，供参考：处方【1】：白术20克，茯苓20克，泽泻20克，肉桂6克，桂枝6克，猪苓15克，葛根30克。处方【2】：白术30克，茯苓30克，泽泻40克，桂枝15克，猪苓20克，葛根30克，怀牛膝30克。某女，47岁。2008年5月26日初诊。形体中等，脸色黄暗而少光泽。患者1998年起出现外阴瘙痒，后逐渐出现烧灼感，疼痛不适，而妇科检查无异常发现。近来患者舌体出现麻木及灼痛，痛苦不堪，多方治疗少效。初诊时患者抑郁状，自述下体不适，舌痛时不可忍，吃东西及睡觉后能稍有好转。周身不适疼痛，有蚁行感。经前乳胀，视物模糊，时有眩晕，睡眠差，而白天精神状态不佳。大便偏干，月经带下几无。舌暗淡苔薄腻，脉细。处方----【1】-----；药后一周，患者舌灼痛依然，为消除患者异常的感觉，改善睡眠状态，处方----【2】----；继续服用一周，依然无效，舌体疼痛难忍。细察患者精神状态不佳而白天哈欠连天，头部昏昏沉沉而不能做主，腰背酸痛，下腹有下坠感，白带几无。处方----【3】---；药后五天复诊，曰有效，药后第二天开始舌痛缓解，头脑清爽，精神状态转佳，而下部亦有好转。黄师处方，供参考：处方【1】制半夏30克，茯苓20克，川朴15克，苏梗15克，柴胡20克，枳壳20克，白芍20克，生甘草10克，干姜6克，红枣20克处方【2】制半夏30克，茯苓20克，陈皮10克，生甘草6克，枳壳20克，竹茹6克，酸枣仁30克，川芎10克，知母10克，干姜6克，红枣20克处方【3】生麻黄10克，制附片10克，北细辛10克，葛根30克，白芍12克，肉桂6克，生甘草6克，干姜10克，红枣30克某男，50岁。形体中等，营养状况尚可。有胸膜炎、过敏性鼻炎、阑尾炎、肝囊肿等病史患者食欲不振，多食腹胀，眼睛易干涩，睡眠不沉，易醒，疲劳后为甚，自觉记忆力减退，听力下降，小便次数多，易大便干结，口中时有异味，腹部肌肉偏紧，舌淡红苔薄白，脉弦。处方【1】药后半月复诊，患者症状好转，腹胀不显，睡眠转沉。后稍有不适，使用上方均有好转。2008年初出现四肢瘙痒伴有红斑，查单核细胞10.4。诊断为过敏性皮炎，用酮替芬、外用止痒消毒水等治疗三月余效果不甚明显。就诊时见全身及双下肢散在红斑，稍碰即痒。眼睛干涩，睡眠不沉，多梦早醒，舌红。处方【2】半月复诊时诉说用药两天后皮肤瘙痒即缓解，红斑消退，现皮肤接触后已无明显瘙痒感。此次因感冒迁延一周不愈就诊，咽喉不适，色暗红，口中异味，易醒，舌红苔薄。希望巩固过敏性皮炎疗效，并消除感冒后不适症状。处方【3】黄师处方，仅供参考处方【1】柴胡10克，白芍15克，枳壳12克，生甘草3克，姜半夏10克，川朴10克，茯苓20克，苏梗10克，生姜3克，红枣10克。处方【2】柴胡15克，黄芩10克，生甘草5克，生石膏15克，荆芥10克，防风10g克，白芍15克，枳壳15克，干姜5克，红枣20克，连翘15克。处方【3】柴胡12克，黄芩10克，制半夏12克，党参10克，生甘草5克，茯苓12克，川朴10克，苏梗10克，桔梗6克，防风10克，干姜5克，红枣20克。某男，71岁。2008年5月31日初诊。体型较高大，皮肤白润。慢性胃炎病史50余年，糖尿病15年。患者因胃癌于2007年5月15日行胃下部切除术。病理提示：低分化腺癌，伴有坏死及溃疡形成，化疗多次，体重由手术前的75kg下降至初诊时的60kg。2008年春节开始患者自觉体质状态不佳，易感冒。就诊时患者贫血貌，自觉疲乏，易汗，时有低血糖反应，午