黄煌教授经方杂谈

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黄煌教授经方杂谈1.小柴胡汤一直作为和解剂用来治疗少阳病的。那么,究竟什么是少阳病?少阳病的特点就是缠绵不愈,多见于疾病的迁延阶段。这种状况很大程度上是由于免疫系统的功能失调所致。事实上,小柴胡汤治疗的很多疾病都与免疫失调有关。比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、过敏性疾病以及病毒感染等等。这类疾病都可以表现为发热或“寒热往来”的特点。对于“寒热往来”这一表现临床应当活看。所谓“寒热”,它可以是体温表所测得的发热,更多的却表现为病人的一种主观的自我感觉,属于感觉过敏状态。所谓“往来”也有特殊意义。一指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律,这就是所谓的“休作有时”。二指没有明显的节律,但表现为时发时止,不可捉摸,比如癫痫、过敏性疾病等。小柴胡汤主治的这种“寒热往来”,既无可汗之表证,又无可下之里证;既无附子干姜可温之寒,也无石膏知母可清之热。“寒热往来”常“如疟状”,但“如疟状”却并非都是本方所主治。如桂枝麻黄各半汤也主“如疟状”,但确是“发热恶寒,热多寒少,其人不呕”;柴胡桂枝干姜汤也治疟,但却为“寒多微有热、或但寒不热”。“胸胁苦满”是小柴胡汤证的另一种表现。“胸胁”提示了小柴胡汤主治的病位。肝、胆、胰腺、肺、胸膜、乳房等疾病多表现为胸胁的不适。但临床上应该将胸胁的概念拓宽,诸如甲状腺、胸锁乳突肌、耳颞部等头颈部的两侧,少腹部、腹股沟等都可以作为广义上的胸胁,我把它称为“柴胡带”。“苦满”是患者自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征,如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压,医生指端有抵抗感,患者也诉说有胀痛不适感。除了自觉的胀满外,他觉的柴胡带的触痛、肿块也可以作为“苦满”的特殊表现形式。“心烦喜呕,默默不欲饮食”是疾病累及胃肠,消化道功能受影响的结果,“烦”、“喜”、“默默”这些词带有很大的感情色彩,反映了患者主观感觉的过于敏感和情绪的相当低落。此证当与百合病作鉴别。百合病也有“意欲食复不能食,常默默”,“如寒无寒,如热无热”。但其不同于此证的是“欲饮食或有美时,或有不用闻食臭时”“如有神灵者”“身形如和”。可见,百合病的精神症状更为突出,而躯体症状则很少。从症状的不定性来看,很类似于今天的神经官能症,而小柴胡汤证却是躯体有实在病变的。小柴胡汤之所以能治疗上述疾病在于它合理科学的配伍结构。方中柴胡甘草主治寒热往来与胸胁苦满,黄芩主治心烦,半夏生姜主治喜呕,人参、甘草、大枣主治默默不欲饮食。其中柴胡和甘草是本方的核心成分,这一点从方后的条文加减可以看出。黄芩可去,半夏可去,人参、大枣、生姜可去,柴胡与甘草却不去。柴胡甘草配黄芩以清热,黄芩所主为“烦热”,如三物黄芩汤主“四肢苦烦热……头不痛但烦者”,又如《伤寒论》333条“而反与黄芩彻其热”;配半夏生姜以止呕。配人参以助正驱邪;配姜枣以调理消化功能,即“和胃”。小柴胡汤是临床上使用频率非常高的一张处方,其运用范围极其广泛。在《伤寒论》和《金匮要略》两本书中就有20条的记载。据不完全统计,现代医家用小柴胡汤治疗的病种就有70余种,涉及内、外、妇、儿五官各科。灵活运用小柴胡汤就必须对小柴胡汤进行相应的化裁。化裁的方式有两种,一种是在原方的基础上进行加减,另一种是与其他方子合方使用。加减方面张仲景为我们作了很好的示范,但临证不能局限于此。我的加减经验是:病毒性感冒高烧,患者面色通红,出汗而体温持续,微微恶风,或咳嗽,或咽痛者,加连翘40克;类风湿性关节炎见关节肿痛,晨僵,加连翘20克、生地20克、黄柏10克、白芍12克且甘草的量应适当增加;过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性鼻炎等,其发病具有休作有时的特点,此外,患者大多对风冷过敏,属往来寒热的范畴,可考虑使用小柴胡汤加荆芥10克、防风10克、石膏30克、连翘15;支气管炎、迁延性咳嗽服用抗菌素无效者,加五味子、干姜;甲状腺机能亢进、或甲状腺瘤,出现有胸胁苦满者,可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者,因服用他巴唑等,导致药源性肝损害,并全身消瘦,两眼外突,手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2月后,不仅自觉症状明显改善,而且突眼症也明显好转;突发性耳聋、中耳炎、鼓膜炎等,用小柴胡汤加连翘、山栀等;甘草大剂量使用时,要加泽泻、茯苓以防出现水肿。小柴胡汤合方使用的经验是:精神症状明显见情绪低落或伴有梅核气时,与半夏厚朴汤合用,此即是柴朴汤;肿瘤手术或化疗后,病人体质虚弱见汗出恶风者,与桂枝汤合用,此即是柴胡桂枝汤;肺炎见咳嗽痰多而粘黄,心下有压痛者,与小陷胸汤合用,名柴陷汤;伴有水肿或腹泻水样便者,与五苓散合用,谓之柴苓汤;伴有舌苔白厚,不欲饮食者,与平胃散合用,称为柴平煎;泌尿系肿瘤如前列腺癌见小便不利及血尿者,与猪苓汤合用。小柴胡汤的剂量、剂型及用药品种也同样是值得重视的问题。我常用的剂量是:柴胡10~30克、黄芩10~20克、党参5~10克、半夏6~15克、甘草6~10克、生姜6~10克、大枣6-15枚。如果用于类风湿性关节炎、发热性疾病如病毒性感冒,则柴胡的用量一定要大,成人至少要20克以上。小柴胡汤有振汗作用,随着通身的汗出,病人发热也随之而退,身痛也随之减轻。对此,本方有类似于西药激素样作用,可以看作天然的激素。如果用于作为免疫调节剂而长期服用治疗慢性肝炎和肿瘤病时,则要小剂量使用,柴胡用6~10克、黄芩用6克。需要指出,小柴胡汤是不能作为散剂来使用的。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾,诊断为小柴胡汤证,但仆人给以小柴胡散,不仅病不愈,反而有胸满,后朱肱亲自煎煮,进二服,是夕遂安。方中柴胡,我用的是北柴胡,人参用的是党参而不用红参。有人认为张仲景所用的人参就是今天的党参。传统观念认为党参健补脾气多用于消化道功能低下,本方证的“心烦喜呕,默默不欲饮食”即是属于消化道功能低下,因此用党参。通过临床观察发现用党参效果也同样满意。上述的“寒热往来”、“胸胁苦满”、“心烦喜呕”和“默默不欲饮食”是小柴胡汤的四大主证,我把它叫做“小柴胡综合征”。这是由中国古代先贤发现的综合征。它的产生既有外部的因素,更有内在的体质特异性。我把这种很容易出现“小柴胡综合征”的体质称为“柴胡体质”。其特点是:患者体型中等或偏瘦,面色微暗黄,或青黄色,或青白色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧,舌质不淡胖,舌苔正常或偏干。另外,临床发现较多患者眼裂小,多为细眯眼(柴胡眼)。患者主诉以自觉症状为多,对气温变化反应敏感,情绪波动较大,食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准,经前多见胸闷乳房胀痛结块等。在日本,小柴胡汤和小建中汤也常常作为改善体质的药物来使用。看来小柴胡汤的使用着眼于“证”,而非“病”;在“病”和“人”之间,更注重于特定体质的“人”。柴胡体质对于正确地使用小柴胡汤有相当重要的指导意义。目前,小柴胡汤在很多人眼中仅仅是作为感冒发热药和肝炎药来使用的,就连成药小柴胡冲剂的说明书也是这样写的。他们的着眼点都是抗病毒。这种认识无疑限制了小柴胡汤的使用范围。小柴胡汤能够直接杀死病毒么?我想更多的还是通过调节人体的免疫能力来抗病毒吧!日本学者发现爱滋病人服用小柴胡汤三个月以后,T淋巴细胞开始增加,说明小柴胡汤预防爱滋病有效。药理试验也证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。其实,病毒侵犯人体之所以对人造成伤害,大部分还是通过破坏机体的免疫系统起作用的。诸如曾经肆虐全球的“SARS”,就是侵犯了免疫系统。其病变在肺,表现为高热、呼吸窘迫等,与本方证的发热、胸胁苦满的表现很相似,想必可以在本方的基础上化裁。另外,“SARS”具有极强的传染性和流行性,小柴胡汤也同样可以治疗此类疾病。如《苏沈良方》记载:“元祐二年(1087),时行无少长皆咳,本方(即小柴胡汤)去人参、大枣、生姜,加五味、干姜各半两,服此皆愈”。对于病毒性肝炎来说,小柴胡汤就是天然的干扰素,加猪苓茯苓就是中药的“猪苓多糖”;而对于象胃癌、淋巴瘤等肿瘤来说,小柴胡汤就是中药的胸腺肽和白细胞介素Ⅱ。当我们把小柴胡汤作为免疫调节剂来看待,那么这张千古良方在今天的临床运用中将会有更为广阔的前景,很有进一步研究的必要。2.小青龙汤解表蠲饮小青龙,麻桂姜辛夏草从;芍药五味敛气阴,表寒内饮最有功。小青龙汤是气管与支气管炎症的专方。是剧烈咳嗽和大量稀痰的镇咳剂与化痰剂,具有明显的近期疗效。对于以“咳”“喘”“痰稀”为主诉的呼吸系统疾病,确是名医手中的一张王牌药。根据临床经验,本方多用于急性支气管炎和慢性支气管炎的急性发作期。《伤寒论》和《金匮要略》相关条文共有5条,其中“咳”作主证的共3条,可见咳嗽是本方主治的目标所在。至于咳嗽的程度,《金匮要略》痰饮咳嗽病篇“咳逆倚息不得卧”则是直点龙睛之语。事实上,病人咳嗽越是严重,本方的效果也就越好。临床加减很多,本人常用的有加石膏,加黄芪,去麻黄加人参、麦冬等。只要对证,取效神速。张仲景虽然没交代痰液的形状,但从“妇人吐涎沫”条文的描述来思考,便不难触类旁通了。临床所见,病人咳嗽多伴随大量的痰液,尤其是夜间更多。如果细心观察该类病人,不难发现一大早其人床前的痰盂或纸篓里总是装得满满的。这种痰如果吐在地上,则呈鸡蛋清状或带有泡沫,很快就渗入土中而不见。病人自己也会说痰清凉凉的滑溜溜的很好吐。过敏性鼻炎也流大量清稀的分泌物,伴有频繁的喷嚏。从症状的比类来看,其鼻涕类似于痰,喷嚏类似于咳,故也同样适合运用本方。对此,我把它们形象地归纳为“水样的鼻涕水样的痰,治水的青龙把水蠲”。如何看待本方条文的或然证也是临床医生所关心的问题。这些或然证的出现应当有它们共同的病理基础,从临床来看,这种病理基础很可能是长期咳喘造成的肺原性心脏病,在继发感染时出现的心功能衰竭。此时,体内的水分过多地停留在组织中而不能被人体有效地利用,所以出现“或渴”;同时可以并见消化道的水肿,胃及食管的水肿可以出现“或噎”;肠道的水肿加上受到寒冷的刺激可以出现“或利”;经过肾脏排出的水分减少,因此“或小便不利”;病情进一步加重出现腹水可见“少腹满”;心衰不能泵出足够的血到肺进行氧交换,血氧浓度下降因此“或喘”。从一元论的角度来看,惟有这个病理基础能将所有的或然证全部解答。较之古代医家云里雾里的注释也更贴近临床。再从用药来看,加附子以强心,加茯苓以利尿,去麻黄是因为此时麻黄会无效地增加心跳次数,使病人感到心慌。提示我们在心衰时运用小青龙汤的注意事项。当然,张仲景不会想得这么多。学经方为的是古为今用,为了能更实际地理解古方,为什么非要排斥现代医学呢?本方用了大队的温热药物,也符合“病痰饮者,当以温药和之”的精神。方虽八味,但核心药物仅为“姜、辛、味”,此仲景治咳之利剑,这一点从张仲景加味方的条文中可得到证明。应当指出的是,本方不能作为老慢支的根治药而久服,一旦病情缓解,即当改为苓甘类方继后,否则温热药会很容易引起诸多变证,《金匮要略》中记载的很多。老慢支很难根治,“温药和之”的内涵就是见好就收。青龙既能治水,青龙也可伤人,切记!切记!只有正确地把握用方的度,你才能象哪咤那样为所欲为地驾御这条青龙。静以修身,俭以养德。非淡薄无以明志,非宁静无以致远。3桂枝汤桂枝芍药等量伍,姜枣甘草微火煮;解肌发表调营卫,中风表虚自汗出。桂枝汤是古代的补益剂,凡是经过寒冷、饥饿、极度疲劳、精神紧张以后,患者出现自汗、心悸、腹痛、脉弱等情况下,均可使用。张仲景的时代是兵荒马乱的年代,从战场上下来的士兵,疲于奔命的难民,就是桂枝汤的最佳适应者。经过大量的出汗,已经多日无法正常进食和休息,成天处在极度惊恐之中,可谓是风餐露宿、饥寒交迫,这样的人必定形容憔悴,消瘦。强烈的惊恐导致心动悸、烘热,饥饿导致干呕、腹部阵阵的隐痛,反复的出汗使得全身肌肉酸痛,寒冷的刺激又使鼻流清涕、关节痛、恶风。这就是桂枝汤证。桂枝汤中药物都是食物中药。甘草、生姜、大枣、桂枝、芍药,就像今天的酸辣汤。先喝一碗,然后喝上热气腾腾的糜粥,盖上被子,好好睡一觉……。病人自然会微微出汗,一觉醒后,许多症状必然减轻。这就是桂枝汤的魅力。桂枝汤不是发汗剂,病人服药以后的汗出,是机体各种调节机能恢复的标志,中医的话说,是那热粥的“谷气”加上患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