黄疸的诊断和治疗.

黄疸的诊断和治疗内容1.黄疸的基本概念3.黄疸的分类与发生机制2.胆红素在肝脏中的代谢4.黄疸的实验室检查5.黄疸的其他诊断检查6.黄疸的治疗毛细胆管肝血窦Herring管和胆管细胞指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征皮肤、巩膜等含有较多的弹性蛋白，后者对胆红素有较高的亲和力黄疸Jaundice注意：皮肤黄染受人种肤色影响正常胆红素正常胆红素水平（1.7~17.1umol/L）结合胆红素：0~3.4umol/L非结合胆红素：1.7~13.68umol/L隐性黄疸（17.1umol/L—34.2umol/L）血中胆红素浓度增高，临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者称之。胆红素的来源衰老红细胞网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶胆红素的正常来源•每日生成胆红素约200~250mg•80~90%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来•10~20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shuntbilirubin）-骨髓内血红蛋白前质-过氧化氢酶-过氧化物酶-细胞色素-肌红蛋白胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物Alb胆红素•意义胆红素在生理pH情况下显亲脂疏水的性质,可自由透过细胞膜进入血液,再与血浆白蛋白结合成复合物转运到肝。加强了血浆对胆红素的运输限制了胆红素通过细胞膜而对组织造成毒害•竞争结合剂如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等•运输形式胆红素－白蛋白复合体胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素ConjugatedBilirubin胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×胆红素在肠管中的变化胆红素在肠道中的代谢结合胆红素胆素原肠菌葡萄糖醛酸还原胆素氧化1.过程﹡胆素原：中胆素原，粪胆素原，d-尿胆素原﹡胆素：i-尿胆素，粪胆素，d-尿胆素游离胆红素胆素原的肠肝循环肠道中有少量的胆素原（10%-20%）可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环(bilinogenenterohepaticcirculation)。被吸收的胆素原少量经血液循环入肾随尿排出，氧化成尿胆素。衰老红细胞破坏血红蛋白200~250mg“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30mg非酯型胆红素与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素光面内质网黄疸的分类肝细胞肝前性/溶血性黄疸肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性黄疸的分类：依发生部位部位机制原因肝前性胆红素生成过多溶血性肝性处理胆红素能力下降肝细胞性肝后性胆红素排泄障碍梗阻性黄疸分类：依黄疸性质溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸混合性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝内胆汁淤积性黄疸阻塞性黄疸黄疸分类：性质和发生部位的关系肝细胞肝内、外肝前黄疸分类：依发生机制非结合胆红素产生过多性黄疸非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍性黄疸肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升高性黄疸肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障碍性黄疸肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸两种胆红素的比较非结合胆红素UCBUnconjugatedBilirubin结合胆红素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合不易与重氮试剂反应易与重氮试剂反应非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原先天性溶血性贫血获得性溶血性贫血溶血性黄疸的发病机制特点血液总胆红素非结合胆红素尿液尿胆原粪便粪胆原非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病肝细胞性黄疸的发病机制特点尿液尿胆红素尿胆原粪便粪胆原尿胆红素血液总胆红素非结合胆红素结合胆红素非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原炎症、肿瘤、结石阻塞性黄疸的发病机制特点血液总胆红素结合胆红素尿液尿胆红素粪便粪胆原尿胆红素各种黄疸的常见临床特征溶血面色苍白、身体乏力、头昏肝炎发烧、疲乏、食欲减退结石腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深肤色饮食、药物病程体征的影响因素黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血、尿常规的检查有无黄疸确定类型确定类型胆红素测定的意义实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?类型TB(μmol/L)CB/TB溶血性85.520%肝细胞型17.1-17120%-50%阻塞性17150%血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞胆管上皮细胞碱性磷酸酶(ALP)谷氨酰基转移酶(GGT)丙氨酸氨基转移酶(ALT)门冬氨酸氨基转移酶(AST)血液常规检验（RoutineBloodTest）球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫血细胞分析仪＋血涂片镜检血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断尿液成份分析（Urinalysis）尿胆红素＋尿胆红素－尿胆原＋尿胆红素＋＋尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断实验诊断病例（Case）医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？王某某，男，２６岁，出差2月回家，突感乏力，发烧，在家休息，3日后出现皮肤黄染来院就诊。李某某，女，６５岁，右上腹疼痛近1月，近日发热，疼痛加剧，皮肤黄染伴瘙痒，被家人送来急诊。周某之子，男，３天，出现皮肤发黄，精神不振，转儿科治疗。张某，女，32岁，为美容吃大量水果（广柑），发现皮肤渐渐变黄，来美容科就诊。实验室检验的选择肝功能试验血液常规检查尿液成份分析黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白粪胆原↑或-↓或-↓↓或-↑↑影像学检查ImagingTestB超检查CT扫描磁共振成像胆管造影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因肝穿刺活检LiverBiopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变肝损害病毒药物溶血胆汁淤积肝硬化胆结石肿瘤黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检肝功能检查肝炎病毒标志物肝纤谱肿瘤标志物实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）血清胆红素增高，大多数不超过85.5μmol/L，非结合胆红素在75%以上外周血红细胞显著减少尿胆原呈强阳性尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性血中网织红细胞增多骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）血红蛋白尿或尿潜血阳性含铁血黄素尿红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）实验室检查：肝细胞性黄疸肝功能试验血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主反映肝细胞功能的试验表现异常尿胆红素阳性尿胆原一般呈阳性特殊异常肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+）自身免疫性抗体（+）（PBC和AIH）甲胎蛋白（原发性肝癌）实验室检查：阻塞性黄疸血清胆红素，主要为结合胆红素升高。尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少血清胆固醇、ALP和GGT明显升高超声检查胆管扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料？胆管疾病？肝内淤胆MRCP/ERCP肝活检结石胰腺或壶腹部肿瘤胆汁淤积的诊断步骤黄疸病人的诊疗路径病史，体检，实验室常规检查碱性磷酸酶或转氨酶异常？胆道梗阻的临床可能性超声（或CT扫描）异常检查溶血，遗传性高胆固醇血症特定肝病的生化检查观察，考虑肝活检MRCP、ERCP或PTC治疗干预是小胆管不扩张胆管扩张胆道梗阻无胆道梗阻无否诊断和鉴别诊断（1）病史年龄性别饮食和营养职业与环境家庭史用药史输血及手术史临床症状发热与寒战消化道症状腹痛皮肤瘙痒诊断和鉴别诊断（2）体格检查-黄疸：色调、持续时间、深度-肝脏-胆囊肿大-脾肿大灰色或白色粪便尿液颜色皮肤黄色瘤淋巴结肿大腹水腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）心动过缓（阻塞性黄疸）诊断和鉴别诊断：实验室检查血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间BSP试验血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗体X线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查梗阻性黄疸的主要特点病史-腹痛-发热，寒战-胆道手术史-年龄较大体检-高热-腹部压痛-腹部触及包块-腹部疤痕实验室检查-血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出-凝血酶原时间正常或应用维生素K后正常-血清淀粉酶增高胆汁淤积性肝病的主要特点病史-厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状-已知感染接触史-接受血制品，静脉吸毒-接触已知肝毒素-家族性黄疸史体检-腹水-肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、Kayser-Fleischer环）-扑翼样震颤、脑病实验室检查-血清转氨酶增高突出-凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常-血液化验提示特定肝病淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）较长期（≥2～4个月）肝内梗阻性黄疸皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、ALP及GGT↑总结发病机制形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞）鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像）实验室检查胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向血液学检查：诊断各种溶血性黄疸识黄魔直胆色素特占强间胆贫血柠檬黄直胆为主示阻黄间胆为主示溶黄肝黄乏力纳差现阻黄疼痛加瘙痒溶黄贫血和浅黄非驴非马示肝黄卧床或适当休息适当保肝，输液低脂、低糖、清淡易消化饮食补充脂溶性维生素等勤洗澡和换衣服被子和衣服不要过厚一般对症治疗退黄药物：中药茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微循环起辅助退黄作用茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝病有一定退黄作用片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈……诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和Na＋-K＋-ATP酶的活性促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆红素的酯化常用量为30～60mg，3次/d改善酶活性药物苯巴比妥在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细胞的损害减少可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用治疗剂量一般为每日13～15mg/kg保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA)一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞膜结构的流动性和Na＋-K＋-ATP酶活性促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用常用剂量：1~1.5g/d，静滴或分次肌注S-腺苷蛋氨酸(SAMe)去氢胆酸利胆醇(苯丙醇)利胆酚(柳胺酚)胆通(羟甲香豆素)胆维他加诺促进胆汁分泌药物具有抑制免疫、消炎、利胆作用常用剂量为强的松10～30mg/d,以后逐渐减量。或地塞米松5～10mg，加入葡萄糖液中静脉点滴，3-5天后递减免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素激素的适应证自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤胆型肝炎急性重型肝炎使用激素的缺点促进病毒复制诱发出血诱发感染激素治疗无效的原因激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降而