黄英姿-从重症泌尿系感染引发的思考

从重症泌尿系念珠菌感染引发的思考黄英姿东南大学附属中大医院重症医学科东南大学附属中大医院CASE--现病史•患者72岁女性•因“发热、腰部胀痛三天”入院，5月2日•入院三天前出现发热，体温最高38.6℃，伴双侧腰部胀痛，小便呈脓性，每日尿量约1000ml，自服退热药、消炎药后无好转CASE--既往史既往有尿路结石病史两年，反复尿路感染，多次住院及门诊抗感染治疗一月余前因左侧腰部疼痛，CT示右侧输尿管壁内段结石、左侧输尿管中上段结石，伴双侧输尿管梗阻部位以上输尿管及双侧肾盂明显积水,肾实质变薄,左肾盂小结石。行“右输尿管激光碎石+双侧输尿管支架置入术”高血压病史10余年，控制尚可4.10CTCASE--体格检查及实验室检查PE：T38.1℃，P96次/分，R18次/分，BP112/68mmHg。神清，双肺呼吸音清，未及干、湿罗音。心律齐腹部平软，无明显压痛反跳痛，双肾区轻度叩痛实验室检查血常规：WBC11.22×10^9/L,Hb106g/L,N%82.3%尿常规：潜血3+,尿蛋白3+,RBC230/HP,WBC14041/HP血生化：BUN12.9mmol/L,Cr74umol/L,ALB27g/LCASE--影像学检查结果CASE--初步诊断及处理初步诊断泌尿系感染双肾积水左输尿管肾盂结石右输尿管碎石+双侧输尿管支架植入术后高血压病2级（极高危）处理导尿，膀胱冲洗，引流出大量脓尿头孢硫脒2.0tid抗感染Question治疗原则是否正确？经验性抗感染治疗合理吗？目标部位感染可能的病原菌？抗感染药物抗菌谱能否覆盖？局部能否达到合适的药物浓度？泌尿系感染常见的病原菌最常见的为G-菌（60-80%）大肠埃希菌变形杆菌产气杆菌克雷白肺炎杆菌铜绿假单胞菌其次为G+菌、真菌葡萄球菌肠球菌念珠菌病情演变患者入院后反复有发热，体温波动在37.5-39℃每日尿量1500-2000ml，脓性，沉渣多入院第五天（5.6）患者出现体温增高至39℃，血压下降至90/65mmHg，心率约130次/分转入ICU入ICU时情况T39.2℃，P125次/分，RR25次/分，BP88/52mmHg(多巴胺5ug/kg.min)，SpO298%(鼻导管吸氧5L/min)神志淡漠，嗜睡皮肤湿冷双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及啰音，心率125次/分，律齐，腹平软病理征阴性实验室及影像学检查结果血常规:WBC17.6×10^9/L,N%87.4%尿常规：潜血3+,尿蛋白2+,白细胞3+,RBC1398/HP,WBC6395/HP血气分析：pH7.465,pCO229mmHg,pO2136.2mmHg,PO2/FiO2469.7mmHg,Lac3.2mmol/LPCT30.1ng/mlCRP78mg/L入ICU诊断泌尿系感染感染性休克双肾积水左输尿管、肾盂结石右输尿管碎石+双侧输尿管支架植入术后高血压病2级（极高危）入ICU处理留取尿、血培养液体复苏升压药物抗感染对症支持处理CritCareMed2013;41:580–637Question•如何进行有效的抗感染治疗？感染源的控制感染灶的有效引流合适的抗感染药物感染灶的引流泌尿系统的有效引流泌尿外科无外科手术指征持续行膀胱冲洗抗感染药物的选择入院后尿培养结果未回（入院后第3天留取）再次经验性治疗抗感染选择病原菌药物浓度抗生素选择及病情变化选择哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8hivgtt循环仍不稳定，需液体正平衡及血管活性药物维持（去甲肾上腺素10-15ug/min）仍反复有发热，持续为脓尿，复查PCT35ng/mlWBC20181614121017.616.516.815.21234体温403939.239.139.238.538371234病原学结果Question：铜绿是泌尿系感染的致病菌？病史临床症状、体征实验室及影像学检查结果菌落计数：20万cfu/ml(105cfu/ml)考虑铜绿假单胞菌是患者泌尿系感染的致病菌Question：如何治疗MDR铜绿感染引流反复与泌尿外科沟通，于5.9（入ICU第4天，入院第8天）行“膀胱镜下双侧双J管置换术”置换出原双J管内少量脓血性沉渣，管腔尚通畅术后尿管初始引流出脓血性尿，约24h后转为淡脓性抗生素？MDR(XDR)铜绿假单胞菌治疗原则AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416治疗调整调整抗生素美罗培南1.0静滴q8h(每次维持3小时)丁胺卡那0.4静推qd(首剂0.8)继续冲洗引流加用抗炎、增强免疫药物营养及对症支持病情变化5.10-5.12体温逐渐下降尿液逐渐转清，少量沉渣5月12日尿常规WBC降至210/HP，真菌62/HP复查尿培养WBC逐渐下降至10.8*109/L，PCT降至1.2ng/ml循环逐渐易于维持（去甲肾上腺素由35ug/min降至6ug/minQuestion•治疗需要调整吗？•尿常规真菌需要处理吗？确认合格的尿标本清洁中段尿•尽量取晨起第一次尿液•弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿导尿管尿液•集尿袋内的尿液不能用作培养；•导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。•留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液尿培养标本送检•多次收集或24小时尿不能用作培养•室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也要尽可能及时送检，不宜超过8h尿液中真菌检测阳性染尿•最常见的为念珠菌，主要为白色念珠菌•正常人群清洁尿样念珠菌分离率＜1%住院人群：5%，教学医院：10%抗更•ICU中念珠菌尿最常见感换尤其是在留置导尿管和SICU患者治管疗～22%ICU患者可以从尿液中分离到念珠菌不•脓尿对诊断UTI有帮助调整留置导管时敏感性和特异性丧失•脓尿时只检测到念珠菌对诊断有帮助既检测到念珠菌又检测到细菌：不易鉴别诊断SobelJD,etal.ClinInfectDis2011;52(Suppl6):S433–6Alvarez-LermaF.IntensiveCareMed2003;29:1069–1076病情变化•5月13日出现体温升高，至38.5度•无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等•RR22次/分，SpO298%(鼻导管吸氧5L/min)•循环无明显变化•尿液稍浑浊，少量沉渣复查血常规:WBC13.6×10^9/L,N%83.2%PCT1.1ng/mlCRP59mg/LQuestion•感染？感染来源？•泌尿系？•肺部？•导管感染？•其他？感染来源—肺部？•少量白粘痰•氧合无变化•胸片无明显改变基本排除肺部感染感染来源—导管？•留置导管8天•局部无红肿和渗出•留取导管血培养•更换导管•5月14日体温38.3度排除导管感染感染来源—泌尿系?•尿液稍浑浊，少量沉渣尿常规：潜血+，RBC156/HP,WBC315/HP真菌110/HP泌尿系感染Question•泌尿系感染至病情反复的原因？•如何处理？•铜绿治疗不彻底？•并发或出现新的致病菌？•泌尿系真菌感染？念珠菌定植或感染：重视基础疾病1991-1993年，美国一项多中心，前瞻性研究：861例患者中89.1%有潜在基础疾病，白念珠菌是最常见的分离菌6040200KauffmanCA,etal.ClinInfectDis.2000Jan;30(1):14-8.52.339.037.7神经源性膀胱12.2%前列腺病，结石或其它部位阻塞11.6%肾衰竭7.5%复发感染3.7%内在的肾脏疾病2.7%22.217.010.96.94.33.5患者比例%念珠菌尿路感染的高危因素AgeDiabetesIndwellingmedicaldevices（Gender(Women)AntibioticlongperiodGeneticinheritanceSexactivityMalnutritionImmiunosuppressionAIDSPregnancySurgeriesHypertensionStonecreationCatheterorProsthesis）Low–levelindividualhygieneSocialbehaviorsUnsuitableairconditioningPeripheralmilieuSurfacesPersonnels’handsHospitalization念珠菌尿路感染的高危因素UrinarytractinfectionsandCandidaalbicansCent念珠菌定植或感染：重视镜检•通过念珠菌形态鉴别定植与感染：•通过镜检观察有无菌丝判断感染或定植•不足–光滑念珠菌不产生假菌丝–白念珠菌菌丝生长受pH值、营养因素等的影响念珠菌定植或感染：重视全身情况•血培养出现念珠菌血症时～80%的患者肾脏被感染常有念珠菌尿的表现超声或CT用于鉴别肾盂肾炎或肾周脓肿•查看有无眼底改变和皮肤特征性病变患者处理•考虑为合并泌尿系念珠菌感染•留取尿常规、尿镜检、尿培养•血培养•抗生素？念珠菌尿路感染的病原菌分布不同地区分布不同白念近平滑热念UrinarytractinfectionsandCandidaalbicansCentEuropeanJUrol.2015;68:96-101尿路感染：念珠菌多数对氟康唑敏感InfectDisClinNAm28(2014)61–74IDSA指南(2009)疾病一线治疗替代治疗念珠菌泌尿系统感染无症状念珠菌尿通常不予治疗，除非是高危患者或者进行泌尿系统操作患者(AIII)--有症状的膀胱炎氟康唑200mg/d(3mg/kg)，治疗2周(A-III)•AmB-d0.3~0.6mg/kg/d治疗1~7天(B-III)•氟胞嘧啶25mg/kg，4次/d，治疗7~10天(B-III)肾盂肾炎氟康唑200–400mg(3–6mg/kg)，治疗2周(B-III)•AmB-d0.5~0.7mg/kg/d+/-5-FC25mg/kg，4次/d(B-III)；或•5-FC单用2周(B-III)尿真菌球•强烈推荐外科切除(B-III)•氟康唑200~400mg/d(3~6mg/kg/d)或AmB-d0.5~0.7mg/kg/d+/-5-FC25mg/kgqid(B-III)--念珠菌尿路感染：抗生素选择InfectDisClinNAm28(2014)61–74AKI：氟康唑剂量调整InfectDisClinNAm28(2014)61–74治疗•美罗培南•丁胺卡那•氟康唑400mg/d病情转归复查CT双肾积水较前好转转出ICU5.22体温逐渐下降至正常逐渐停用血管活性药物尿色无明显脓性，少量沉渣尿常规中WBC降至18/HP,尿培养阴性血象、PCT降至正常范围5.16-5.195月12日尿培养回报为白色念珠菌5.17念珠菌尿治疗流程FisherJF,etal.ClinInfectDis2011;52(Suppl6):S457–66念珠菌尿治疗流程FisherJF,etal.ClinInfectDis2011;52(Suppl6):S457–66反思：questions？头孢硫脒哌拉西林/他唑巴坦美罗培南丁胺卡那美罗培南丁胺卡那氟康唑5.2入院5.6转ICU5.9双J管置换5.14手术引流时机念珠菌尿的来源念珠菌感染的时间抗真菌治疗的时机5.22转出ICU小结泌尿系基础疾病患者是发生泌尿系真菌感染的高危人群有效的感染灶引流是治疗的关键氟康唑仍是泌尿系念珠菌感染的首选治疗药物恰当的抗感染药物应用有助于感染的控制谢谢