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医院药讯（2015年第1期）长兴县雉州医院药讯雉州医院药剂科临床药学部2015年第一期(总第1期)目录[药品合理应用]1、甲氧氯普胺与其他药物的相互作用2、老年心血管用药的特殊性[药物警戒与药品不良反应]1、2015年第三季度我院药品不良反应总体情况反馈2、警惕苯溴马隆的肝损害风险3、胰岛素使用，特殊人群特殊对待4、美国发布抗血小板治疗药物的安全性公告5、新西兰警示唑来膦酸的肌腱损伤／肌腱炎潜在风险[药品介绍]1、阿托伐他汀钙片2、苯磺酸左旋氨氯地平片3、替米沙坦片4、厄贝沙坦氢氯噻嗪片2[药品合理应用]1、甲氧氯普胺与其他药物的相互作用甲氧氯普胺是一种临床上常用的止吐药物。其主要通过抑制多巴胺2受体发挥作用，同时还对5-羟色胺4受体（5-HT4）有激动效应，对5-HT3受体有轻度抑制作用。由于存在多个作用靶点，甲氧氯普胺选择性差，副作用因此也较多，在使用中应当注意其不良反应及药物间相互作用。1.与胆碱能受体阻滞剂（阿托品、山莨菪碱等）：甲氧氯普胺为胃肠促动力药，能兴奋胃肠平滑肌，促进食管和胃的收缩，加速胃排空，防止胃内容物反流。而阿托品等的作用是松弛胃肠平滑肌，胃排空减慢，因此在单独用于反流性食管炎、食欲不振、嗳气、胃部胀满及顽固性胃胀气时，不宜加用阿托品，否则会使作用减弱。在止吐时，甲氧氯普胺能抑制延髓的催吐化学感受区，达到止吐的作用，阿托品能解除平滑肌痉挛，减少呕吐时胃内容物的反流，两者在止吐时合用可以增加疗效。另外，甲氧氯普胺能松弛胆管括约肌，调整胆管运动和胆汁分泌，还有镇静、治疗腹痛的作用，阿托品也能松弛胆管括约肌，合用能提高疗效。因此两种药物合用时应该考虑具体的情况。2.与治疗窗窄的药物：甲氧氯普胺能增加胃排空速率，使在胃部吸收的药物吸收减少，血药浓度减低，如地高辛。同时也使在小肠吸收的药物吸收增加，如环孢素、对乙酰氨基酚、四环素、利福平、锂盐、吗啡、西咪替丁等。在使用时需注意治疗窗窄的药物，避免血药浓度增加以后引起不良反应增加。3.与吩噻嗪类药物：吩噻嗪类药物（奋乃静等）也能阻断多巴胺受体，合用可导致锥体外系反应的发生率和严重性增加，最好不要合用。4.与抗抑郁药物：单胺氧化酶抑制剂类抗抑郁药可引起血压下降，与甲氧氯普胺合用时可能会增加低血压的发生；三环类抗抑郁药可以增加脑部去甲肾上腺素和5-羟色胺的含量，也有镇静，抗胆碱能作用及降压作用，与甲氧氯普胺合用会增强这些副作用。另外有资料报道，甲氧氯普胺与文拉法辛、舍曲林合用可能会出现5-羟色胺综合征伴严重锥体外系运动障碍，因此不推荐合用。5.与降血压药物：甲氧氯普胺与其合用可能会增加低血压的发生，不推荐合用。36.与氯琥珀胆碱：甲氧氯普胺与其合用可能会导致氯琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用时间延长，两药合用时可能需要调整氯琥珀胆碱的用量。7.与左旋多巴：左旋多巴为多巴胺的前体药物，与甲氧氯普胺的作用相拮抗，会降低左旋多巴的疗效，两者合用时可能需要调整左旋多巴的用量。8.与治疗偏头痛的药物：甲氧氯普胺可以拮抗5-HT3受体，而5-HT3与偏头痛的发病机制有关，因此甲氧氯普胺可以治疗偏头痛，尤其是伴随恶心、呕吐症状的偏头痛。与治疗偏头痛的药物合用，有助于偏头痛的治疗。2、老年心血管用药的特殊性降压药：1.由于老年患者对于降压药物的敏感性增高，且耐受性下降，常规剂量使用时即可能出现严重低血压，故应从小剂量开始。2.β受体阻滞剂在伴有良性前列腺增生的老年男性高血压患者中应用较多，由于此类药物易导致体位性低血压，因而需严格掌握适应证，并从小剂量开始用药，注意监测立位血压，若治疗数日后患者耐受性良好再逐渐加量。3.老年人常见肾功能减退与肾动脉狭窄，此时应用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂时易导致严重肾脏损害，故用药前要检查肾功能，用药过程中注意监测肾功能与血钾。4.钙拮抗剂也易致严重低血压，应用时建议从半量起步，并监测血压（特别是立位血压）。由于舌下含服短效钙拮抗剂可能诱发严重不良反应，故老年患者严禁舌下含化此类药物（特别是短效硝苯地平）。老年人更易发生电解质紊乱（如低钾、低钠），使用利尿剂需加强监测。抗心律失常药：1.所有抗心律失常药均有心脏抑制作用，对于心功能减退以及心脏传导功能障碍者需慎用。2.普罗帕酮可增加严重器质性心脏病（心肌梗死、心肌病、心力衰竭）患者的远期死亡率，故禁用。3.急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏很常见，此时应着重抗心衰治疗，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物。抗凝药：1.目前，华法林的临床应用日益广泛，但在高龄老年人中其用量与INR目标值4仍缺乏证据。在用药过程中应从小剂量开始，逐渐缓慢地增加剂量。对于监测凝血功能不方便的患者，将INR控制于1.5～2.5范围内较为稳妥。2.多种药物可影响华法林的抗凝作用。增强华法林作用的药物有阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、甲硝唑、红霉素、氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、西咪替丁、氯贝丁酯；减弱其作用的有苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、利福平、维生素K类、螺内酯、皮质激素等。合并用药时应注意调整剂量并加强凝血功能监测。他汀类药物：1.由于老年人饮食摄入与体内合成的胆固醇均减少，对药物的耐受性下降，因此不推荐老年人使用过大剂量的他汀。2.一般情况下，中小剂量他汀可使多数患者达标。若常规剂量他汀治疗后胆固醇仍不能达标，可加用胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）。应用他汀治疗过程中需加强监测（肝酶、肌酶、肌痛症状），对于体重较轻的高龄女性尤应如此。3.多种药物可与他汀之间产生相互影响，如红霉素类、克拉霉素、环孢素、伊曲康唑、吉非贝齐、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、硫氮酮、西咪替丁等，临床实践中应予注意。抗血小板药：1.老年心血管病患者常需应用阿司匹林和（或）氯吡格雷。由于老年人造血功能常有不同程度减退，因此用药前需检查凝血功能与血小板数量，治疗过程中注意监测出血倾向。2.老年人常见胃肠功能减退，应用抗血小板药物时易发生胃肠道反应。对于伴有胃肠道疾患者可考虑联合应用抑酸剂，但氯吡格雷不宜与奥美拉唑联合使用，以免影响前者的抗血小板作用。3.高血压患者需在血压控制正常后使用抗血小板药物，以免增加颅内出血风险。其他药物：1.老年人对洋地黄类药物的耐受性更差，常规剂量下即可有中毒反应，建议使用中小剂量治疗如西地兰≤0.4mg/d）。2.在降糖药物中，伴有肾功能减退的老年人慎用二甲双胍，＞80岁患者禁用此药。3.非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等可增加药物5相互作用风险，且具有潜在心肌毒性，还可导致顽固性高血压，应减少使用。[药物警戒与药品不良反应]1、2015年第三季度我院药品不良反应总体情况反馈2015年第三季度，临床药学室共收到药品不良反应(ADR)报表5份，涉及5种药物。其中“新的一般”ADR4例，“严重”的ADR1例，无死亡病例。其中发现严重ADR的药品为注射用亚胺培南西司他丁钠。5份ADR报表中，涉及抗菌药物2例，占上报数的40%；中药注射剂的有0例，占上报数的0%。药物引起的ADR具体情况见下表。药物名称不良反应等级不良反应的症状上报医生亚胺培南西司他丁严重精神障碍：胡言乱语、神志不清、健忘李燕飞奥硝唑注射液一般头晕、恶心蒋晓秋利巴韦林注射液针一般面部：红肿、丘疹蒋晓秋黄体酮胶囊一般头晕、恶心、呕吐蒋晓秋复方氯化钠注射液一般胸闷、咳喘徐莉峰2、警惕苯溴马隆的肝损害风险药品不良反应信息通报（第65期）2014年12月31日发布苯溴马隆是一种排尿酸药物，它是通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利于尿酸排泄，从而降低血中尿酸浓度的。临床上主要用于原发性和继发性高尿酸血症、各种原因引起的痛风以及痛风性关节炎非急性发作期的治疗。目前我国上市的苯溴马隆主要是片剂和胶囊剂，规格为50mg。2004年1月1日至2013年12月31日，国家药品不良反应监测数据库中收到苯溴马隆药品不良反应/事件报告533例，不良反应/事件主要为胃肠系统损害、皮肤及其附件损害、全身性损害、肝胆系统损害、泌尿系统损害等。1．严重病例报告情况6苯溴马隆严重药品不良反应/事件报告23例，占该药品整体报告的4.31%，不良反应主要表现为肝功能异常8例次，肝细胞损害3例次，肾功能损害3例次等。2．肝损害病例报告情况533例报告中涉及肝损害报告28例（占5.25%），不良反应表现主要为肝功能异常14例次、肝细胞损害9例次，肝酶升高2例次、肝炎2例次、谷丙转氨酶升高2例次、谷草转氨酶升高1例次、肝区疼痛1例次。合并用药28例肝损害报告中有10例存在合并用药并用药物主要涉及秋水仙碱、别嘌醇、洛芬待因、吲哚美辛、泼尼松、甲氨蝶呤、辛伐他汀、阿托伐他汀、来氟米特、甲磺酸倍他司汀、尿毒清颗粒、肾石通颗粒等。在这些并用药物中，别嘌醇、吲哚美辛、辛伐他汀、阿托伐他汀、来氟米特、尿毒清颗粒、肾石通颗粒亦存在肝损害风险。3．肝损害程度根据国家药品不良反应监测中心制定的肝损害药品不良反应判定评价标准，对28例肝损害病例进行了分类，轻度肝损害16例，重度肝损害3例，无法分级的9例，无肝衰竭病例。4．典型病例男性患者，67岁，因痛风服用苯溴马隆片、碳酸氢钠片一个月，自行停药2周后出现全身乏力，食欲不振，厌油腻，尿色深黄。1周后，患者感觉症状加重，自行口服吗丁啉1粒，上述症状较前加重，患者到医院检查：肝功能：ALT：1257U/L，AST：797U/L，TBIL：134.7umol/L，DBIL：102.6umol/L，γ-GGT：375U/L，AKP：128U/L，TBA：135.2umol/L，诊断为药物性肝炎。给予复方甘草酸苷注射液等药物抗炎保肝治疗后，肝功能恢复正常。5．相关建议医护人员在使用苯溴马隆时，应从低剂量开始；治疗期间定期进行肝功能检查；避免同其他具有肝毒性的药物合用，减少严重不良反应的发生。患者用药期间，应注意肝损害的症状和体征，如出现食欲不振、恶心、呕吐、全身倦怠感、腹痛、腹泻、发热、尿浓染、眼球结膜黄染等，应及时就诊，必要时检查肝功能并进行相应治疗。73、胰岛素使用，特殊人群特殊对待与口服降糖药相比，胰岛素具有更加广泛的适应证，几乎各类人群、各种类型的糖尿病患者都可以应用，但这并不代表所有人群的治疗方案都是千篇一律的。肾功能不全者调低胰岛素用量肾脏是胰岛素灭活和降解的主要场所之一，随着肾功能的下降，肾脏对胰岛素的降解能力也随之降低，患者对外源性胰岛素的需求量就相应减少。因此，肾病患者在使用胰岛素的过程中，应当加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，以防诱发严重低血糖而危及生命。慢性肝病者选择短效胰岛素肝脏是除胰腺之外，人体另一个重要的调节糖的器官。肝损害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量异常，其中部分患者最终会进展为糖尿病，临床将这种继发于肝损害的糖尿病称之为“肝源性糖尿病”。与一般的原发性糖尿病不同，肝源性糖尿病患者均应采取胰岛素治疗，不仅可以有效降低血糖，还有助于肝细胞修复及肝功能恢复；禁止使用口服降糖药物，以免加重肝功能损害。“肝源性糖尿病”患者一般以餐后血糖升高为主，空腹血糖大多正常或轻度升高，因此，一般选择短效胰岛素制剂，分别于三餐前皮下注射。此外，由于肝病患者胰岛素抵抗较为明显，因而胰岛素用量会稍大。但需要提醒的是，由于肝病患者的肝糖原储备不足，空腹状态（尤其是夜间）发生低血糖的风险较高。因此，一般情况下，尽量不要在睡前注射中、长效胰岛素。糖尿病患儿分四个阶段及时调整目前我国儿童糖尿病还是以1型糖尿病为主，主要依靠胰岛素治疗。儿童1型糖尿病按照疾病的进程可分为四个阶段，胰岛素的用量需要根据不同阶段及时进行调整。在患病之初的“急性代谢紊乱期”，患儿胰岛素用量偏大，需尽快把血糖控制到满意的水平；之后不久，进入3~12个月不等的“缓解期（蜜月期）”，此时患儿胰岛素用量明显减少，为避免发生低血糖，胰岛素用量可能仅为2~4单位/天，甚至更少，但一般不主张完全停药；到了“强化期”以后，需要根据患儿血糖情况再次增加胰岛素的用量；最终，糖尿病患儿都要进入“永久糖尿病期”，完全依靠外源性胰岛素维