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鼻出血患者的护理查房ICU吴婷2016年9月19日病情介绍•患者：郑友凤，61岁，农民，于2016-09-11日入院，入院诊断：鼻出血，原发性高血压。患者主诉因“9月11日14时无明显诱因突然出现左侧鼻腔出血，在乡镇医院治疗后无好转，于9月11日18:30分入院，予鼻腔填塞、止血、抗炎等对症处理后症状缓解。于09月12左鼻腔三次出血，予重新凡士林纱填塞过程中，患者突然呼之不应，呼吸急促，BP：83/40mmHg，我科加急会诊后转入我科进一步治疗，转入时查：T37.1，P96次/分，R27次/分，BP146/77mmHg。神清欠合作，左侧鼻腔予凡士林纱条填塞中，双鼻外观无畸形，鼻腔可见少量新鲜血珈，全身巩膜无黄染，未见明显瘀斑，律尚齐，无杂音，腹平软，肠鸣音正常，双下肢无水肿，既往有原发性高血压病史鼻出血（概念）•鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一。其出血量多少不一，轻者反复涕中带血，因反复出血，可导致贫血；重者可大量出血而休克，危及病人的生命。病因•1.局部原因：炎症、外伤、肿瘤。•2.全身原因：高血压、糖尿病、血液系统疾病。•3.解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。临床表现•轻者可仅为涕中带血或回吸血涕，或仅少量从前鼻孔滴；重者则可为一侧或双侧鼻腔血流如注同时经口涌出。•鼻腔前部出血：主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少，可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。•鼻腔后部出血：多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛，常见于中老年人。常需行后鼻孔填塞。鼻窦内窥镜开展以来，需要后鼻孔填塞的病人大大减少。•鼻腔上部出血：常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。此部位较隐蔽，临床上不易发现，需仔细、反复查看。吸引器配合鼻窦内窥镜是查找鼻出血部位的最佳方法。•鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。出血部位•前鼻孔出血:青少年多见•后鼻孔出血：老年人多见•中鼻道、嗅裂区出血：特发性出血引起多见•鼻咽部出血：鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见鼻出血处理•少量出血：1.冰敷、挤压鼻前部。2.麻黄素面片、明胶海绵填压。3.局部烧灼、冷冻治疗。4.抗感染治疗。大量出血1.凡士林填塞：前鼻孔或后鼻孔填塞。2.血管结扎。3.镇静、抗休克、抗感染、止血药物治疗。护理诊断•一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克•二、疼痛与鼻腔填塞纱条致局部胀痛、头痛有关•三、恐惧与鼻出血有关•四、有感染的危险与鼻腔粘膜破损以及鼻腔清洗不干净有关护理诊断•五、清理呼吸道无效与痰液黏稠、鼻腔有血珈有关•六、知识缺乏：缺乏相关知识治疗•采取综合治疗措施。首先是止血，达到止血目的后，再进行病因检查和治疗。•一般处理：镇静；半卧位；休克先处理。•常用止血方法：（1）简易止血法和寻找出血部位：前鼻镜检查和鼻窦内窥镜检查•临床上最常见是鼻中隔前下方出血，此处一般出血量少，嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（旨在压迫鼻中隔前下部）10～15min，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血；或用浸以1％麻黄素生理盐水或0.1％肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，以便寻找出血部位。•烧灼法:适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。如30％～50％硝酸银、30％三氯醋酸烧灼,射频、微波、激光治疗等。•填塞法:用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、凡士林油纱条、红霉素纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。醋酸烧灼,射频、微波、激光治疗等。血管结扎法：对以上方法未能凑效的严重出血者采用此法。中鼻甲下缘平面以下出血者可选择结扎上颌动脉或颈外动脉；中鼻甲下缘平面以上出血者，选择结扎筛前动脉；鼻中隔前部出血者可选择结扎上唇动脉。⑸血管栓塞法：又称数字减影血管造影,经前后鼻孔填塞仍不能止血的严重鼻出血可采用此法。临床上较少用。护理措施•一、潜在并发症：：再次鼻出血、失血性休克•护理目标：预防鼻出血、失血性休克•护理措施：•1、取坐位或半卧位，疑有休克者取平卧低位，保持安静环境利于病人休息。•2、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及尿量，如发现面色苍白、四肢厥冷、心率加快、血压下降等现象，及时通知医生。一、潜在并发症：：再次鼻出血、失血性休克•3、鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下，填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人将口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血液刺激胃部黏膜引起呕吐，并影响正确估计出血量。如发现鼻腔大出血、休克等症状，应立即报告医生并积极配合抢救，迅速准备止血所需的器械、药品及敷料。一、潜在并发症：：再次鼻出血、失血性休克•4、遵医嘱，应用止血剂、维生素C、维生素K、输液或输血等•5、了解出血原因，积极治疗原发病。长期慢性鼻出血者，应纠正贫血。•6、指导病人简易止血方法，如指压止血法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔，或冰敷鼻部、前额及后颈。一、潜在并发症：：再次鼻出血、失血性休克•7、指导病人自我护理，冷流质饮食，鼓励多食蔬菜水果，保持大便通畅，以防血管内压力突然变化而致再次鼻出血。培养个人良好习惯，勿用手或硬物掏鼻腔，切忌用力捏鼻。尽量避免打喷嚏，以免填塞物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、缓慢二、疼痛：与鼻腔填塞纱条导致局部胀痛、头痛有关•护理目标病人感觉头痛减轻或消失•护理措施•1、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间、发作规律、伴随症状等。•2、首先与患者及家属建立信任关系，认同患者对疼痛的陈述，以倾听、陪伴、触摸等方式提供情感上的支持，并告诉患者疼痛是必然的，会逐步缓解。二、疼痛：与鼻腔填塞纱条导致局部胀痛、头痛有关•3、教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，如：按摩、冰袋冷敷。通过自我控制或由暗示性的情境处理，包括松驰疗法、自我暗示法、呼吸控制法、音乐疗法、注意力分散法、引导想象法等。•4、鼓励患者进温凉的流质饮食。•5、遵医嘱给予止痛药口服，观察并记录用药后的效果。三、恐惧与鼻出血有关•护理目标：患者的焦虑感减轻，可以积极配合医护人员的治疗工作。•护理措施：•1、评估患者恐惧的来源、程度、其应对恐惧的方法。•2、医护人员操作时要动作娴熟，轻柔恐惧与鼻出血有关3、患者出血或做治疗时，护士能守候在其身旁，给予语言性或非语言性的支持，如握住患者的手，告诉其“有医护人员精湛的技术，您的出血很快就能止住的”。4、耐心向患者讲述恐惧可使精神紧张，血压升高，从而加重出血。5、患者出血停止后，立即更换其污染的被褥、衣服等，为患者擦洗身上的血迹恐惧与鼻出血有关帮助患者结识病友。7、向患者及家属做好入宣教，如介绍主管医生、主管护士、病区环境等。说话速度要慢，语调要平静，尽量解答患者提出的问题。8、提供患者有关医院常规、治疗、护理各方面提出的问题。9、指导患者使用放松技巧，如缓慢地深呼吸、全身肌肉放松、听轻音乐、看电视、看报杂志等四、有感染的危险与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关•护理目标：降低感染发生的几率•护理措施：•1、评估患者生命体征，监测感染的迹像•2、保持病室内空气新鲜，每日通风两次，每次15~30分钟。•3、遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗效和不良反应。四、有感染的危险与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关•4、给患者进高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。•5、更换敷料、输液时，严格执行无菌操作技术。•6、医护人员接触患者前后应洗手。•7、对患者进行口腔护理，用生理盐水漱口，每天2次。四、有感染的危险与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关•8、对患者进行保护性隔离，限制探视人数，限制任何有感染的人探视。•9、入院后连续监测体温3天，每日监测患者体温3次，如有特殊及时处理。五、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、支气管痉挛有关•护理目标：患者能有效咳嗽、咳痰。•护理措施：•1、详细观察病人咳嗽、咳痰情况，如痰量及颜色等，及时正确采集标本送检以帮助诊断，并为治疗提供依据。•2、协助病人拍背排痰，指导其深呼吸，痰液黏稠时行雾化吸入。五、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、支气管痉挛有关3、按医嘱及时准确应用抗生素及平喘祛痰药。4、给予高蛋白、高维生素清淡食物，保证充足的水分摄入，以利痰液排出。5、保持室内通风，劝其戒烟酒，病情稳定后适量体育锻炼，提高机体免疫力。六、知识缺乏：缺乏相关知识护理目标：3日内患者对本病相关知识有一定了解。护理措施：1、向患者讲解所患疾病原因及相关注意事项，提高患者及家属对本病的认识。六、知识缺乏：缺乏相关知识•护理目标：3日内患者对本病相关知识有一定了解。•护理措施：•1、向患者讲解所患疾病原因及相关注意事项，提高患者及家属对本病的认识。2、积极治疗全身及邻近局部慢性疾病，戒除烟酒。告知病人本病有一定的危害性，应予重视。鼻出血的健康教育•偶尔少量出血可自行用手指捏紧两侧鼻翼，指压时间10分钟，同时前额部及颈后予以冷敷。•主要消除紧张、恐惧心理，取半坐位静卧休息。••在日常生活中，饮食应多食用蔬菜水果中性味偏凉者，利于止血。如白菜、丝瓜、梨、罗卜等。食用易消化、营养丰富的食物，禁食过热及辛辣带刺激性食物。多食花生、红枣对体虚流鼻血者有利，忌用温补。在出血期间饮食不宜过热，应放至温凉后再进食，禁食一切辛辣煎炸及酒等刺激物，虾、雄鸡等应忌食。•注意观察是否仍有出血情况，如有出血勿将口中血液咽下，应吐出。•出院后要注意不要剧烈咳嗽，保持大便通畅。不要用力擤鼻及挖鼻腔，天气干燥时鼻腔内涂上少量油膏，有局部炎症或疾病时需及时治疗。•谢谢您的聆听！