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鼻咽癌分期多中心研究病例观察表林少俊宗井凤福建省肿瘤医院观察表填写要求数据要求真实、及时、准确、完整、规范，防止漏记和随意涂改不得伪造、编造数据。数据来自原始文件并与原始文件一致不得随意更改。确实因填写错误、作任何更正时应保持原始记录清晰可辨，由更正者签署姓名和时间。观察表中记录的内容要有必要的依据。观察表填写要求填写要求记录不得使用容易擦改的记录工具如铅笔等，宜用钢笔或圆珠笔，要求字迹端正，不能太潦草。不可先用铅笔填写，最后根据需要再擦去后用钢笔或圆珠笔填写。化疗药物名称采用中文化学名或规范的英文缩写。观察应保持完整和整洁，不得缺页或挖补如有缺页、漏页，应详细说明原因入选病例治疗中止者，也应完整填写观察表。观察表一般情况临床分期临床体检肿瘤侵犯范围影像学肿瘤侵犯范围治疗情况随访情况一般情况医院_______病案号______姓名_______性别(1.男2.女)年龄岁身份证号__________________________亲属1：姓名关系联系电话_________________通讯地址______________________________________邮编：__________亲属2：姓名关系联系电话_________________通讯地址_______________________________________邮编：_________亲属3：姓名关系联系电话_________________通讯地址_______________________________________邮编：____________鼻咽活检病理日期：年月日；WHO病理类型：1角化型2非角化型分化性3非角化型未分化性4.未分化型临床分期2008分期：T：T1T2T3T4；N：N0N1aN1bN2N3；M：M0M1分期：ⅠⅡⅢⅣaⅣbUICC分期：T：T1T2aT2bT3T4；N：N0N1N2N3aN3b；M：M0M1分期：ⅠⅡaⅡbⅢ，ⅣaⅣbⅣc’92分期：T：T1T2T3T4；N：N0N1N2N3；M：M0M1分期：ⅠⅡⅢⅣaⅣb临床体检肿瘤侵犯范围颅神经受侵：0=无；1=有（具体说明____）颈部淋巴结（0=无；1＝有）如I区或其它部位有淋巴结，在此注明：_________分区左（mm）右（mm）IIIIIIVVaVb锁骨上IIIIIIVVaVb锁骨上最小径最大径活动度活动度：0.活动1.半固定2.固定3.融合4.浸润皮肤或肌肉；颈部淋巴结体检的分区标准I组：颏下、颌下。介于二腹肌前后腹、舌骨和下颌骨体之间。II组：上颈。介于颅底与舌骨之间。III组：中颈。介于舌骨与环状软骨下缘之间。IV组：下颈。介于环状软骨下缘与锁骨之间。V组：颈后三角（脊副神经和颈横）（上、中、下、与颈上、颈中、颈下对应）。颈后三角前界：胸锁乳突肌后缘，后界：斜方肌前缘，下界：锁骨。以环状软骨下缘为界，将V组分为Va和Vb。锁骨上区：锁骨上区：AJCC认为锁骨胸骨端上缘、锁骨外侧端上缘、颈肩汇合点三点之间。此区可能包括IV组和V组下部。颈部淋巴结体检的分区标准以环状软骨下缘为界，将V组分为Va和Vb。影像学肿瘤侵犯范围鼻咽（0=无；1＝左侧；2＝右侧）破裂孔（0=无；1＝左侧；2＝右侧）鼻腔（0=无；1＝左侧；2＝右侧）卵圆孔（0=无；1＝左侧；2＝右侧）椎前肌（0=无；1＝左侧；2＝右侧）圆孔（0=无；1＝左侧；2＝右侧）咽旁间隙（0=无；1＝左侧；2＝右侧）蝶骨大翼（0=无；1＝左侧；2＝右侧）颈动脉鞘（0=无；1＝左侧；2＝右侧）岩尖（0=无；1＝左侧；2＝右侧）（0=原发灶；1＝淋巴结；2＝1800；3＝1800）颈静脉孔（0=无；1＝左侧；2＝右侧）翼板（0=无；1＝左侧；2＝右侧）舌下神经孔（0=无；1＝左侧；2＝右侧）翼腭窝（0=无；1＝左侧；2＝右侧）蝶窦基底部（0=无；1＝左侧；2＝右侧）翼内肌（0=无；1＝左侧；2＝右侧）蝶窦腔（0=无；1＝左侧；2＝右侧）翼外肌（0=无；1＝左侧；2＝右侧）筛窦（0=无；1＝左侧；2＝右侧）颞肌（0=无；1＝左侧；2＝右侧）上颌窦（0=无；1＝左侧；2＝右侧）咬肌（0=无；1＝左侧；2＝右侧）眼眶（0=无；1＝左侧；2＝右侧）口咽（0=无；1＝左侧；2＝右侧）海绵窦（0=无；1＝左侧；2＝右侧）喉咽（0=无；1＝左侧；2＝右侧）脑膜（0=无；1＝左侧；2＝右侧）颈椎（0=无；1＝左侧；2＝右侧）颅内（0=无；1＝左侧；2＝右侧）枕骨基底部（0=无；1＝左侧；2＝右侧）颅神经（0=无；1＝左侧；2＝右侧）斜坡（0=无；1＝左侧；2＝右侧）其它影像学肿瘤侵犯范围颅神经受侵左侧：Ⅰ；Ⅱ；Ⅲ；Ⅲ；Ⅳ；Ⅴ1；Ⅴ2；Ⅴ3；Ⅵ；Ⅶ；Ⅷ；Ⅸ；Ⅹ；Ⅺ；Ⅻ右侧：Ⅰ；Ⅱ；Ⅲ；Ⅲ；Ⅳ；Ⅴ1；Ⅴ2；Ⅴ3；Ⅵ；Ⅶ；Ⅷ；Ⅸ；Ⅹ；Ⅺ；Ⅻ原发灶最大径×mm，体积cc（CTSim或3DTPS,无条件测量者不填写）影像学肿瘤侵犯范围颈部淋巴结（0=无；1＝有）如I区或其它部位有淋巴结，在此注明：分区左（mm）右（mm）IIaIIbIIIIVVaVb锁骨上IIaIIbIIIIVVaVb锁骨上最小径最大径是否包膜侵犯（0.否1是）RPN：1＝C1；2＝C2；3＝C3水平；中央组：0=无；1＝有，大小：cmxcm治疗情况治疗方案：1.单纯放疗2.放化综合治疗诱导化疗周期,化疗方案_______________________同步化疗周期,化疗方案_______________________辅助化疗周期,化疗方案_______________________放疗开始时间年月日，放疗技术：1.常规2.适形3.调强4.后装照射剂量：原发灶Gy/次/天,颈部淋巴结Gy/次/天近距离照射参考点剂量：Gy/次/天（周）放疗过程：顺利（1.是2.否），间断天。中断原因_________终止放疗（1.是2.否），原因_________放疗结束时间年月日随访情况末次随诊日期：年月日；生存状态：0.无瘤生存1.死亡2.带瘤生存死亡：0.否1.是；死亡时间：年月日；死亡原因：1.鼻咽癌进展；2.治疗并发症；3.其它；4.不明原因复发：0.否1.是；复发时间：年月日复发部位：1.局部（鼻咽）；2.区域（颈部）；3.局部＋区域。远处转移：0.否1.是；远转时间：年月日远转部位：1.骨；2.肺；3.肝；4.其它其他病理分类仅使用WHO分类。化疗方案：按体表面积计算，如DDP80mg/m2d1＋5-Fu，1000mg/m2d1-4。表格填写者需签中文全名及填表日期。观察表保存入组病例观察表，由经治医师认真填写，治疗结束3个月后，完成首次随访，由各参加单位负责人复核资料完整性并签名确认后汇总寄牵头单位保管。入组病例随访期间，经治医师填写后续随访表，由各参加单位负责人每年一次汇总，交牵头单位保管。研究者将病例观察表保存至本研究终止后5年。观察表鼻咽癌分期多中心研究病例观察表鼻咽癌分期多中心研究随访表随访要求随访时间要求：第1年，每1～3个月第2年，每2～4个月第3～5年，每4～6个月5年，每6～12个月随访内容：推荐治疗结束复查鼻咽＋颈部MRI以后每年一次鼻咽＋颈部MRI定期复查胸片、腹腔超声，有可疑症状体征时复查骨扫描。中国鼻咽癌2008分期原发肿瘤（T）T1肿瘤局限在鼻咽T2肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔、咽旁间隙T3肿瘤侵犯颅底骨质和/或翼内肌T4肿瘤侵犯颅神经和/或鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）区域淋巴结（N）N0无区域淋巴结转移N1咽后淋巴结转移；或单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3cmN1a咽后淋巴结转移N1b单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3cmN2双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞3cm，或淋巴结包膜外侵犯N3Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移。远处转移（M）M0无远处转移M1有远处转移临床分期Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T1N1a~1bM0，T2N0~1bM0；Ⅲ期：T1~2N2M0,T3N0~2M0；Ⅳa期：T1~3N3M0,T4N0~3M0；Ⅳb期：任何T、N和M1。2002年美国AJCC分期原发肿瘤（T）T1肿瘤局限在鼻咽T2肿瘤侵犯软组织T2a肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙侵犯*T2b咽旁间隙侵犯*T3肿瘤侵犯颅底骨质和/或副鼻窦T4肿瘤侵犯颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结不能评价N0无区域淋巴结转移N1单侧颈淋巴结转移，最大直径≤6cm，淋巴结位于锁骨上窝以上部位*N2双侧颈淋巴结转移，最大直径≤6cm，淋巴结位于锁骨上窝以上部位*N3颈淋巴结*最大径＞6cm和/或锁骨上窝转移N3a颈淋巴结最大径＞6cmN3b锁骨上窝转移远处转移（M）M0无远处转移M1有远处转移临床分期0期：TisN0M0期Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱa期：T2aN0M0；Ⅱb期：T1～2aN1M0,T2bN0～1M0；Ⅲ期：T3N0～2M0,T1～3N2M0；Ⅳa期：T4N0～2M0；Ⅳb期：T1～3N3M0；Ⅳc期：T1～4N0～3M1。鼻咽癌临床分期标准影像学解剖结构鼻腔：肿瘤向前侵犯超过双侧上颌窦后壁连线。咽旁间隙：肿瘤向侧方侵犯超过咽颅底筋膜。口咽：肿瘤向下超过第2颈椎下缘。喉咽：肿瘤向下超过第3颈椎下缘。副鼻窦：窦腔翼板：翼内扳翼外板翼突根部眼眶：眶尖眶壁眶内容物颅内：海绵窦、脑膜、脑实质MRI颈部转移淋巴结诊断标准横断面图像上淋巴结最小径≥10mm；中央坏死，或环形强化；同一高危区域≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径≥8mm（高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区）；淋巴结包膜外侵犯（征象包括淋巴结边缘不规则强化；周围脂肪间隙部分或全部消失；淋巴结相互融合）；咽后淋巴结：最大横断面的最小径≥5mm。分区解剖界限—————————————————————————————————————————————————————上界下界前界后界外侧界内侧界Ⅰa颏舌肌、下颌骨底面舌骨体切线平面颏联合、颈阔肌舌骨体二腹肌前腹内侧缘二腹肌前腹内侧缘的中线结构Ⅰb下颌舌骨肌、颌下腺的上缘舌骨体中间平面颏联合、颈阔肌颌下腺后缘下颌骨内侧面、颈阔肌、皮肤二腹肌前腹外侧缘Ⅱa颅底（颈静脉孔）舌骨体下缘咽旁间隙、颌下腺后缘、二腹肌后腹后缘椎体或颅底颈内静脉后缘腮腺间隙、胸锁乳突肌内缘咽后淋巴结外侧缘、颈内动脉内缘、椎旁肌肉（肩胛提肌）Ⅱb颅底（颈静脉孔）舌骨体下缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘，椎旁肌肉（肩胛提肌）Ⅲ舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后外缘、胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉（斜角肌）Ⅳ环状软骨下缘胸锁关节锁骨上缘胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘颈总动脉内缘椎旁肌肉（斜角肌）Ⅴa舌骨体上缘环状软骨下缘胸锁乳突肌后缘斜方肌前外缘颈阔肌、皮肤椎旁肌肉（肩胛提肌，头夹肌）Ⅴb环状软骨下缘锁骨上缘胸锁乳突肌后缘皮肤、锁骨斜方肌前外缘后斜角肌前缘颈阔肌、皮肤，，后斜角肌外侧缘椎旁肌肉（肩胛提肌，头夹肌）咽后颅底舌骨体上缘咽黏膜下的筋膜椎前肌颈内动脉内缘中线影像学颈部淋巴结分区标准