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鼻出血赵新•1.定义•2.病因•3.诊断•4.治疗定义鼻出血又称鼻衄（nǜ），是临床常见症状之一，多因鼻腔、鼻窦病变引起，也可因鼻腔邻近病变（鼻咽部、海绵窦、颈内动脉破裂及假性动脉瘤破裂）出血经鼻腔流出者。某些全身疾病也可导致鼻出血。是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克。病因导致鼻出血的原因分为局部因素和全身因素。（一）局部原因外伤；鼻中隔疾病；炎症；肿瘤（二）全身病因心血管疾病、急性传染病、血液疾病、严重营养障碍及维生素缺乏、化学药品及药物中毒、内分泌失调、遗传性出血性毛细血管扩张症，肝、肾慢性疾病以及风湿热等。⑴外伤:局部血管或粘膜破裂而致。如鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折、鼻窦气压骤变、鼻-鼻窦手术及经鼻插管、挖鼻或用力擤鼻和剧烈喷嚏、鼻腔异物。严重的鼻-鼻窦外伤、前颅窝底或中颅窝底骨折，可引起严重鼻出血，危及生命。⑵炎症：鼻腔、鼻窦非特异性及特异性感染，均可损伤粘膜血管而出血。5局部原因⑶鼻中隔疾病：鼻中隔偏曲、糜烂、溃疡或穿孔等6鼻中隔偏曲：多在凸面，该处粘膜薄、干，致破裂出血鼻中隔穿孔⑷肿瘤：良性肿瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤，出血一般较剧。恶性肿瘤如鼻-鼻窦癌或鼻咽癌，早期反复少量出血或血涕，晚期可因破坏较大血管致大出血。7鼻咽癌鼻中隔毛细血管瘤全身因素动脉压或静脉压增高，出、凝血功能障碍或血管张力改变⑴急性发热性传染病：流感、出血热、麻疹、疟疾、鼻白喉、伤寒和传染性肝炎等。由于高热患者体温过高及血管神经功能障碍，以致毛细血管破裂出血。8全身因素⑵心血管疾病：高血压、动脉硬化和充血性心衰等（老年人多见），均可因一过性动脉压升高而发生鼻出血，并因鼻粘膜血管的回缩力和收缩力减弱，破裂后常不易愈合，而致反复出血不止。9全身因素⑶血液病：①凝血机制异常：如血友病、白血病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋白血症（如多发性骨髓瘤）、胶原性疾病和大量应用抗凝药物后等。②血小板质或量的异常：如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血。10全身因素⑷营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、P或钙缺乏，可致毛细血管壁脆性和通透性增加。此外维生素K与凝血酶原形成有关，缺乏时凝血酶原时间延长，易发生鼻出血。11全身因素⑸肝、肾等慢性疾病和风湿热：肝功能损害影响凝血酶原和纤维蛋白原合成，致凝血功能障碍。尿毒症易致小血管损伤。风湿热患儿的鼻出血系由高热及鼻粘膜血管脆性增加所致。⑹中毒：磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统功能，凝血机制紊乱，血管壁易受损伤。长期服用水杨酸类药物可致凝血酶原减少易致鼻出血。12全身因素⑺遗传性出血性毛细血管扩张症：易反复发生鼻出血，多数以鼻出血为首发症状，此病为显性遗传性疾病，常有家族性易出血史。⑻内分泌失调：见于女性。13临床表现•鼻腔前部出血：主要来自鼻中隔前下方的利特尔动脉丛或克氏静脉丛。一般出血量较少，可自止或较容易止血。多见于儿童和青年。14临床表现•鼻腔后部出血：多来自下鼻道后端的鼻-鼻咽静脉丛，常见于中老年人。常需行后鼻孔填塞。鼻窦内窥镜开展以来，需要后鼻孔填塞的病人大大减少。15临床表现•鼻腔上部出血：常来自鼻中隔后上部，多为动脉性出血，一般出血较剧，量较多，多数需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。多见于中壮年人，有高血压者较易发生。此部位较隐蔽，临床上不易发现，需仔细、反复查看。吸引器配合鼻窦内窥镜是查找鼻出血部位的最佳方法。16临床表现•鼻腔粘膜弥漫性出血：此类出血多为鼻粘膜广泛部位的微血管出血。出血量有多有少。多发生在有全身性疾病如肝肾功能严重损害、血液病、急性传染病和中毒等的患者。17诊断•1.详细询问病史及出血情况，确认出血来源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血；•2.确定出血部位；•3.根据具体情况进行局部和全身检查，必要时辅以多种影像学检查；•4.估计出血量，评估患者当前循环状况，有无出血性休克，必要时与有关科室共同会诊；•5.排查全身性疾患。治疗“急治其表、缓治其本”1.一般处理；2.寻找出血点；3.鼻腔止血法；4.全身治疗；5.其它治疗191.一般处理：镇静；询问病史以判断出血原因及全身状况；休克先处理。2.寻找出血点•用浸以1％麻黄素生理盐水或0.1％肾上腺素的棉片置入鼻腔暂时止血，配合吸引器，内镜下寻找出血部位。治疗3.鼻腔止血法（1）指压法；（2）烧灼法；（3）填塞法；（4）鼻内镜下止血；（5）血管结扎法；（6）血管栓塞法2223（1）指压法：指压患侧鼻翼或紧捏两侧鼻翼10~15min止血，可同时冷敷前额和后颈。此法适用于出血量少且出血部位在易出血区者。治疗（2）烧灼法:收缩并表麻鼻腔粘膜后，通过物理治疗封闭出血的血管。适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。如30％～50％硝酸银、30％三氯醋酸烧灼,射频、微波、激光治疗等。24治疗（3）填塞法:最有效和常用的方法，用于出血较剧、弥漫性出血或出血部位不明者。可吸收材料如淀粉海绵、明胶止血海绵或纤维蛋白绵等。不可吸收材料如膨胀海绵、凡士林油纱条、红霉素纱条、碘仿纱条和气囊或水囊等。可分为前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法。25•前鼻孔填塞术：适用于内镜检查出血部位不明或无内镜诊疗条件的应急止血，以及全身疾病引起的弥漫性出血。采用无菌凡士林纱条、高分子膨胀海绵、可吸收止血材料及气囊或水球囊等材料，填塞24—48h取出。填塞期间酌情使用抗菌药物。27前鼻孔填塞法•后鼻孔填塞术：适用于前鼻孔填塞无效者。填塞物一般应在3d内取出。因该法有可能引起鼻中隔溃疡穿孔、鼻一鼻窦炎、中耳炎以及低氧高碳酸血症等并发症，故应严格掌握适应证。填塞期间应使用抗菌药物。后鼻孔填塞法治疗•⑷血管凝固(结扎)术：经内镜检查出血部位不明或经鼻腔填塞后出血仍不能控制时，应根据鼻腔血管分布和可疑出血部位考虑进行相应的血管电凝(结扎)术。包括：蝶腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、颈外动脉凝固(结扎)术等。30•（5）血管栓塞术：适用于上述方法不能控制的严重鼻出血或头颅外伤所致的严重鼻出血。通过DSA，对出血责任血管定位、栓塞治疗。4.全身治疗维持生命体征镇静剂止血剂病因治疗5.其它治疗鼻中隔粘膜划痕、鼻中隔粘骨膜下剥离术-瘢痕组织-闭塞血管鼻中隔偏曲矫正术-鼻中隔偏曲鼻中隔植皮成形术-遗传性出血性毛细血管扩张症33鼻息肉概述loge定义:鼻腔、鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，特征是炎症黏膜上带蒂或广基底的高度水肿的炎性组织•多来源于中鼻道窦口、鼻道复合体和筛窦，高度水肿的鼻粘膜由鼻道、窦口向鼻腔膨出下垂而形成•好发年龄30-60岁，男性多发病理loge鼻息肉为一高度水肿的疏松结缔组织，组织间隙明显扩大组织中有嗜酸细胞、中性白细胞和淋巴细胞浸润，并可见浆细胞、肥大细胞组织中的血管和腺体均无神经支配；失神经支配的腺体扩张，血管通透性增高病因loge•中鼻道微环境学说（狭窄、纤毛活动弱、血流少）•变态反应（嗜酸性粒细胞、哮喘、过敏）•阿司匹林耐受不良（环氧化酶COX，白三烯）•遗传临床表现loge•持续性鼻塞、嗅觉下降•鼻腔分泌物增多•闭塞性鼻音、打鼾•耳鸣、听力下降•“蛙鼻”检查loge•鼻腔一个或多个表面光滑、灰白色或淡红色，如荔枝肉样半透明肿物、质软、不痛、可移动•CT检查检查loge诊断loge•有鼻息肉前期手术及术后复发史•糖皮质激素有效•息肉样变黏膜与正常黏膜无明显分界线•双侧广泛炎症反应和息肉样变性，累及多个鼻窦•常伴有支气管哮喘鼻息肉病有以下特点：鉴别诊断loge内翻性乳头状瘤：外形如多发性息肉，表面粗糙，色灰白或淡红；手术时易出血，术后易复发，并可恶变；病理特点是上皮向细胞呈乳头状增生，病理检查方可鉴别鼻咽纤维血管瘤：常发生于男性青年鼻腔后段及鼻咽部，基底广，偏于一侧，不能移动；表面可见血管、色红，触之较硬，易出血，有鼻塞、鼻出血史鉴别诊断loge鼻腔恶性肿瘤：凡单侧进行性鼻塞，反复少量鼻出血或有血性脓涕且臭、剧烈头痛、面部麻木、有新生物者，均应考虑恶性肿瘤的可能，须施行活检明确诊断脑膜-脑膨出：多发生于婴幼儿，表现为单侧鼻腔肿物，表面光滑，大部分合并脑脊液鼻漏或反复发作性脑膜炎，做CT或MRI可见颅骨缺损治疗loge药物治疗：•糖皮质激素：性质确定，所有患者手术治疗前后；较小的局部用药即有效，较大的需全身用药；•大环内酯类药物：可使鼻息肉减小，降低鼻分泌物中IL-8水平•抗白三烯药：主要用于哮喘治疗，对阿司匹林敏感性鼻-鼻窦炎可能有效手术治疗：•传统手术治疗（易损伤正常结构、不易切除干净、易复发)•鼻内镜手术原则手术为主的综合治疗