鼻咽癌的治疗.

中、晚期鼻咽癌的治疗中国医学科学院协和医科大学徐国镇肿瘤医院放疗科2009年肿瘤学临床实践指南(NCCN)中文版鼻咽癌治疗原则病期偏早:以根治性放射治疗为主中、晚期:以放疗并用综合治疗为好，包括1,放射治疗2,化疗3,靶向治疗4,放疗后残存、复发必要时辅以手术►影像学的发展清楚揭示原发肿瘤及外侵范围、淋巴结转移区域►放射治疗设备不断更新，使致适形放疗的临床应用，能达到合理设野与剂量分布，符合放射物理原则►放射分割方法与分次剂量的调整►放疗与化疗，及近年来分子靶向治疗有机结合的综合治疗►对头颈部肿瘤生物学行为有进一步认识并指导临床IntJRadiatOncolBiolPhys2007;69(2),S8~S11RadiotherapyandOncology2007;85(1)1~6►ChangesinRadiotherapeuticManagementofHead&NeckCancer:A30-yearPerspective►NewdevelopmentsinRadiotherapyofHead&NeckCancer近年耒鼻咽癌治疗结果单位/地区5年总生存率%stageIIIIIIIV总计香港9084755875上海88.274.865.952.467.4(IVa)广州(4yr)89.381.877.165.075.7福建100.075.966.549.367.6医科院95.58776.966.976.1肿瘤医院合理应用非常规分割方法治疗鼻咽癌非常规放疗分割、分次方法分割方法剂量Gy/次周分割数(次)治疗间隔(小时)•超分割1.1～1.2106•加速超分割1.5～1.610～156~8•后程加速先1.8~2.0524超分割*后1.5106~8•改良加速先小野1.6超分割*后大野1.6106~8•加速分割1.8~2.06~724±超分割照射的理论基础1.哺乳动物细胞受幅射线照射后的亚致死损伤修复约2-4小时，若两次放疗间隔大于4小时，则对肿瘤细胞的杀伤大于正常细胞2.较少剂量一日多次照射可提高晚反应组织的耐受量，可加大部分早反应肿瘤的损伤3.通过肿瘤细胞在周期内的再分布，将在细胞周期内处于敏感时相的肿瘤细胞杀伤，进而提高治疗比4.每分次剂量减少时，对氧依赖性较小的单击致死的比例增加NPC常规与超分割放疗5年局控率比较(MGH)期别n局控率(%)疾病专项生存率(%)常规放疗T1-2717160T3-4544735T1-41256049N0-1585752N2-3676447超分割放疗T1-2777270T3-4576570T1-41346969N0-1576876N2-3776863鼻咽癌非常规分割结果台湾JEN等报告一组222例鼻咽癌病例结果其中：88例非常规分割照射(76例超分割；12例加速超分割)；134例常规照射结果：非常规分割组常规分割组5年局部控制率T1~393.2%86.4%T443.5%36.9%5年区域控制率87.3%80.3%5年局/区控制率82.7%66.6%♦超分割照射总量增加1000cGy有好处♦非常规分割照射早反应略高，晚反应相似IntJRadiatOncolBiolPhys2002,54(1);14~22加速超分割目的1.缩短总的治疗时间2.减少肿瘤干细胞再增殖机会(增加局控率但早、晚期反应可能增加)NPC加速超分割与常规分割结果比较(MGH)(1)分割法5年局部控制率T1-2T3-4T1-4加速超分割89%77%85%(60例)常规分割55%45%52%(58例)ρ=0.0021ρ=0.026ρ=0.001加速超分割：1.6Gy/f/Bid至38.6Gy时休2周总量64Gy；常规分割：70-72Gyc.c.wangCancer1989;63:2461-2467NPC加速超分割与常规分割疗效比较(MGH)(2)分割法5年局部控制率N0-1N2-3加速超分割79%90%常规分割58%46%ρ=0.11ρ=0.0021*毒性反应：以咽喉痛、口腔粘膜炎、口乾为主*反应出现峰期在放疗开始后2~3周c.c.wang后程加速超分割的目的肿瘤干细胞在受幅射线照射4周左右时，加速再增殖可能最为明显，故采用后加速超分割鼻咽癌后程加速超分割治疗结果LCAF组(%)CF组(%)P5年局控率89.870.10.0085年总生存68.259.60.363结论：鼻咽癌LCAF的局部控制率明显高于CF，长期生存率无差别，患者能耐受LCAF治疗，不增加远期毒副反应陈晓钟等中华放射肿瘤学杂志2005178例鼻咽癌后程加速超分割长期随访治疗结果何霞云等报告(上海)：●鼻咽5年局部控制率：87.7%●颈部5年局部生存率：67.9%●5年远控制率：85.7%●5年远处转移率：26.1%●颅神经损伤：8.99%●疗中鼻咽粘膜损伤：0度：2例；I度：43例；II度：78例；III度：52例；IV度：3例Radiotherapy&Oncology2007;85,29~35中、晚期鼻咽癌常规分割与后程加速分割放疗远期结果朱小东教授等报告：计496例，常规组：269例；后加速组：227例◆治疗方法：第一阶段两组均采用常规剂量照射，至36-40Gy缩野照射时，常规组继续按原剂量照射，后加速组1.5Gy/次，日两次，间隔6-8小时，总剂量为：68-76Gy◆结果：组别5年原发5年无瘤5年总5年鼻咽5年颈部5年远处控制率生存率生存率复发率复发率转移率后加速组65.4%61.5%68.1%8.8%4.8%10.6%常规组52.8%49.4%57.5%14.9%5.6%8.6%p值0.0060.0060.031＜0.05＞0.05＞0.05中华放射肿瘤学杂志2007;16(5),321-324改良(大小野)加速超分割放疗头颈部T3鳞癌改良加速超分割照射优点1.减少正常组织反应2.提高正常粘膜耐受量3.在疗中中断治疗时巳给予肿瘤一较大剂量4.提高局部控制率与5年生存率改良(大小野)加速超分割照射方法•常规加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间隔6-8小时，照射野不变(BID)•改良加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，间隔6-8小时，第一次照射用小野针对原发肿瘤，第二次照射改用大野，包括可能受侵范围(MBID)鼻咽癌同期大、小野加速超分割放疗胡超苏等教授报告一组鼻咽癌随机研究结果研究组(24例)常规组(24例)p值5年局部控制率100%75.0%0.055年总生存率62.5%58.3%•研究组的急性粘膜反应高于常规组，但能耐受，未见严重晚期并发症发生。总的治疗时间改变缩短总的治疗时间(OTT)总的放射治疗时间与5年生存率的关系Suwinsky等报告868例头颈部癌的结果：OTT例数%5年无复发生存率%危险度p值40天1021281%1.4510.000140~45天4054674%46~50天2583064%50天1031253%IntJRadiatOncolBiolPhys2003;56:399~412NPC每周6天照射(AF)与每周5天(CF)照射的疗效比较组别3年总3年无复发3年无远转T3-43年局控率生存率生存率局控率CF组77%63%79%62%(167例)AF组83%74%90%87%(158例)ρ=0.07ρ=0.02ρ=0.03ρ＜0.01*急性反应≥3级CF组13%，AF组72%p＜0.01#325例NPC总剂量66Gy，总分割33-37次，1.8Gy-2.0Gy/次LeeetalRadiother&Oncol2001;58:121~130288例鼻咽癌常规放疗(CR)与每周7天(CAIR)放疗随机比较结果CF组（146例)CAIR组(142例)P总生存率(3yr)75%84%0.021局控率(3yr)85%95%0.003结论：CAIR作为一种鼻咽癌治疗中的新的放射治疗模式，患者能够耐受，肿瘤3年LCR及OS好陈晓钟中华放射肿瘤学杂志,2005,14(2):153－155.IMRT伴用超分割照射在头颈部癌应用(1)Maguire等报告临床II期硏究结果(2006~2008)♦入组病例：39例♦入组病种：口腔、口咽、下咽及喉癌等(III~Iva期)♦剂量安排：高危区PTV:1.25Gy/f/bid/70Gy中危区PTV:1.07Gy/f/bid/60Gy低危区PTV:0.89Gy/f/bid/50Gy♦同步化疗：每周一次方案，DDP30mg/m2/w,第一周起用♦结果：中位生存期：37.5月IntJRadiatOncolBiolPhys2011;79(4):1081~1088IMRT伴用超分割照射在头颈部癌应用(2)♦结果：3年总生存率80%3年无瘤生存率82%3年局部/区域控制率87%♦并发症发生率：3级粘膜反应38%倦劳感28%进食困难28%白细胞下降26%IntJRadiatOncolBiolPhys2011;79(4):1081~1088改变放疗分割方式的治疗在头颈部肿瘤获益率治疗模式5年绝对获益*降低风险*P改变分割方式(N=6,515)13.4%8%0.003超分割8.2%22%加速超分割↓剂量1.7%6%0.02~剂量2.0%3%(HFvsAF)*相对于常规局部、区域放疗Bourhisetal,Lancet2006,鼻咽癌适形/调强适形放射治疗鼻咽癌是IMRT理想的治疗对象1.鼻咽癌治疗以放射治疗手段为主2.大体肿瘤形状极不规则3.周围危及器官多,且与靶区的解剖关系重叠或交义4.不同大体靶区内所需肿瘤控制剂量应有差异5.治疗体位固定可靠、且器官无相运动重复性好6.生存期较长，生存质量应予以提高头颈部癌局部控制率提高可增加总生存率Wadsley等报告英国14个相关机构8233例结果：增加10%的2年局部控制率可增加6.7%的5年总生存率IntJRadiatOncolBiolPhys2004;60:1405~1409IMRT肿瘤控制概率与正常组织并发症概率之相关性IMRT处方剂量的战略有利点IMRT时PTV予以2Gy，GTV处剂量可能达到2.5Gy，物理剂量增加了25%，这可能增加肿瘤处生物剂量，比正常组织处高了40%ActaOncologica2000;39(5),569~577鼻咽癌IMRT靶区勾划试行方法T1~2（医科院肿瘤医院放疗科）GTVnx：临床、内窥镜、影像检查所见原发肿瘤GTVnd：临床、影像检查所见颈转移淋巴结PGTVnx：GTVnx+外放5mmCTV1：PGTVnx+邻近高危区+上颈淋巴引流区PTV1：CTV1+3mmCTV2：中、下颈淋巴引流区PTV2：CTV2+3mm鼻咽癌IMRT靶区勾划试行方法T3~4（医科院肿瘤医院放疗科）GTVnx：临床、内窥镜、影像检查所见原发肿瘤GTVnd：临床、影像检查所见颈转移淋巴结CTVnx：GTVnx+外放5mm+鼻咽各壁PTVnx：CTVnx+外放3mmCTV1：CTVnx+邻近高危区+上颈淋巴引流区PTV1：CTV1+3mmCTV2：中、下颈淋巴引流区PTV2：CTV2+3mm鼻咽癌IMRT剂量处方（医科院肿瘤医院）2850.96~56.001.82~2.00PTV23360.06~66.001.82~2.00PTV13369.962.12GTVnd3369.96~71.942.12~2.18PTVnx3373.92~77.882.24~2.36GTVnxT3-42850.96~56.001.82~2.00PTV23360.06~66.001.82~2.00PTV13369.962.12GTVnd3369.962.12PGTVnxT1-2次数（F）总剂量（Gy）单次剂量（Gy）靶区名称期别P处方剂量置于何处GTV、CTV、PTV？参照2004版ICRU71号文件内容4.3.3ReportingdosedistributionsintheCTVandPTV4.3.3.1DosehomogeneityrequiredinthePTVThedosedistributionintheCTVistheRelevantinfomationtowhichth