鼻部疾病(一)

鼻部疾病（一）天津第五中心医院程万民一、鼻骨骨折（一）病例女，46岁，因鼻面部外伤1小时来就诊。1小时前骑电动车高速行进时，撞在停于前方路边的大货车上，当即鼻腔出血，鼻部肿胀疼痛，被人送入医院。检查见外鼻明显肿胀，鼻背塌陷，鼻腔有新鲜血迹，鼻腔黏膜肿胀，鼻中隔左偏明显，鼻通气差。诊断过程及诊断：进行鼻骨CT检查（平扫+冠扫）。诊断为鼻骨骨折、上颌骨额突骨折鼻中隔骨折。治疗经过：收住院，抗生素、激素静脉点滴治疗1周，局部消肿后行鼻内镜鼻中隔矫正术及鼻骨骨折复位术，术后鼻外形恢复正常，鼻通气改善，术后第5天痊愈出院。（二）概述鼻骨骨折为鼻外伤中最常见者，多由直接暴力引起，导致闭合性或开放性鼻骨骨折。鼻骨和上颌骨额突的复合骨折是常见的骨折形式。（三）临床表现局部疼痛、组织肿胀、鼻及鼻骨周围畸形等。常有不同程度的鼻出血。开放性外伤时，鼻、面部常有不同形状的伤口或组织缺损。（四）诊断病史、临床检查；鼻骨侧位X线平片；鼻骨CT平扫加冠扫或螺旋CT三维重建。（五）治疗无错位性骨折无需复位。错位性骨折，可在鼻腔表面麻醉后行鼻骨复位。鼻骨骨折应在2～3小时内处理，此时组织尚未肿胀。如鼻背肿胀较重，可在3~5日消肿后进行复位。鼻骨复位术宜在10d内进行，一般不超过14d，以免发生畸形愈合。对开放性鼻骨骨折，应争取一期完成清创缝合与鼻骨骨折的复位等。鼻骨复位，注意进入鼻腔用于鼻骨复位的器械不能超过两侧内眦的连线，以免损伤筛板。二、鼻疖（一）病例患者，男，60岁，农民，因鼻尖部肿胀疼痛1周，加重伴剧烈头痛、呕吐1天来就诊。检查见鼻尖右侧红肿，中央破溃有脓点，右侧眼睑及结膜水肿、眼球突出、眼球固定、眼底静脉扩张和视盘水肿等。诊断：鼻疖、海绵窦血栓性静脉炎。治疗：鼻疖局部脓液引流换药，全身静脉点滴大剂量头孢三代抗生素及激素，5天后痊愈出院。（二）概述鼻疖是鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症。（三）病因挖鼻、拔鼻毛等不良习惯造成皮肤损害，继发细菌感染所致，也可继发于鼻前庭炎。鼻腔鼻窦发生化脓性炎症时，鼻分泌物刺激，诱发局部皮肤感染。全身抵抗力低下或糖尿病病人，可以反复发生鼻疖。金黄色葡萄球菌是主要的致病菌。（四）临床表现鼻疖好发于鼻前庭或鼻尖皮肤。初起时患处发胀、疼痛或跳痛，继之鼻翼及鼻尖部红肿、发热、并有显著触痛。有时伴有头痛、畏寒、发热及全身不适等症状。检查：鼻尖皮肤或一侧鼻前庭皮肤红肿、隆起，随炎症进行，红肿中心出现脓点约在一周左右，疖肿成熟后自行破溃，排除脓栓而愈。颌下或颏下淋巴结肿大，有压痛。如果临床处理不当，炎症将向周围扩散引起并发症。（五）鉴别诊断1、鼻前庭炎：由鼻分泌物持续刺激引起，症状为鼻痛及干燥感。检查见局部皮肤弥漫性潮红，表皮糜烂或有皲裂。2、鼻部丹毒：鼻部乙型溶血性链球菌感染所致，有剧痛，局部弥漫性红肿，境界明显常延及面部及上唇，全身症状重，发高热。（六）并发症1、鼻翼或鼻尖部软骨膜炎。2、颊部或上唇蜂窝织炎。3、眼窝蜂窝织炎。4、海绵窦栓塞：是鼻疖最严重的颅内并发症，多因挤压疖肿致感染扩散，经内眦静脉、眼上下静脉进入海绵窦所致。临床表现为寒战、高热、头剧痛患侧眼睑及结膜水肿、眼球突出、眼球固定、甚至失明、眼底静脉扩张和视盘水肿等。（七）治疗全身治疗：多饮水，通便；应用抗生素以防止并发症发生。局部治疗：疖肿未成熟时，可局部热敷或给予超短波理疗。局部涂用碘酊或抗生素软膏，促使炎症吸收或局限。疖肿成熟后可用碘酊消毒后用锋利刀尖挑破脓头，排出脓栓，以利引流。自破或挑破后，局部敷以抗生素软膏。合并海绵窦感染者，必须给予足量抗生素及时请眼科和神经科医生会诊，协助治疗。从鼻根到两侧口角的三角形区域称为面部危险三角区。这一区域血管丰富，静脉无瓣膜。疖肿经挤压后，细菌经面部小静脉进入内眦静脉、眼上下静脉进入海绵窦，引起严重的颅内并发症——海绵窦血栓形成。因此，患鼻疖时切忌挤压，以免炎症向颅内扩散。三、鼻腔异物（一）病例患儿，男，3岁，因右侧鼻腔臭味1月来就诊。鼻镜检查见右侧鼻腔大量脓涕，吸引清理后见右鼻腔黑色纽扣异物。诊断：右鼻腔异物。处理：鼻镜下用鼻腔异物钩钩出。（二）概述鼻腔异物是指鼻腔存留外来物质，儿童发病率较高，异物有内源性和外源性两大类。内源性异物如死骨、凝血块、鼻石、痂皮等。外源性异物有植物性、动物性和非生物性3种。植物性异物多见。（三）病因1、儿童因玩耍将豆类、果核、玻璃球橡皮球、纸卷、纽扣等塞入鼻孔内多发生于右侧。2、水蛭和昆虫爬入露宿或野浴者鼻内多发生在热带地区。3、意外事故：碎石、木块、弹丸等经面部进入鼻腔、鼻窦、眼眶、翼腭窝等处。4、食物或呕吐物呛入鼻腔。5、医源性异物：纱条、棉片、器械断端等遗留在鼻腔或鼻窦内。（四）病理异物滞留引起鼻腔感染（鼻炎、鼻窦炎、骨髓炎等），日久炎性渗出物逐渐蒸发、浓缩，分解出多种无机盐类并逐步沉积于异物表面，以异物为核心形成结石，称为鼻石。其外壳成分有钙、磷、镁和氯化钠等盐类。（五）临床表现儿童鼻腔异物表现单侧鼻阻塞、流黏脓涕和鼻出血或涕中带血以及呼气有臭味等。（六）诊断儿童诉单侧鼻流涕或血涕且伴恶臭者，应首先考虑鼻腔异物。前鼻镜检查：鼻腔内可见异物。有时需要吸净鼻腔分泌物后方能发现异物；如异物存留过久，鼻腔内有肉芽组织生成，需用探针辅助检查。鼻内镜检查有助于明确异物的性质和位置。必要时行X线拍片或CT检查定位。（七）治疗一般儿童鼻腔异物可用头端是钩状或环状的器械，在鼻镜下，从前鼻孔轻轻进入，绕至异物后方再向前钩出。切勿用镊子夹取，尤其是圆滑的异物夹取有使异物滑脱和推向后鼻孔或鼻咽部、误吸入喉腔或气管内的危险。四、急性鼻炎（一）病例患者女，35岁，间断性交替性鼻塞流涕5天，加重伴左侧耳闷、耳痛1天来就诊。鼻镜检查鼻黏膜及鼻甲充血肿胀，鼻道少量黏液性分泌物，鼻通气差。耳镜检查见左鼓膜充血，纯音测听及中耳分析显示左耳轻度传导聋，鼓室压图左耳为B型。诊断：急性鼻炎，左耳急性中耳炎。治疗：口服头孢类抗生素，黏液促排剂吉诺通胶囊，酚甘油滴左耳，布地奈德喷鼻，3天痊愈。（二）概述病因多为病毒感染，常见的有鼻病毒约占1/3，其他有腺病毒、冠状病毒、流感病毒和副流感病毒等。在病毒感染的基础上可继发细菌感染。常见诱因有全身因素和局部因素。全身因素包括受凉、过劳、营养不良维生素缺乏、各种全身慢性疾病等。局部因素包括鼻腔疾病及邻近的病灶性疾病，如鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大和慢性扁桃体炎等。（三）临床表现全身不适、食欲不振、畏寒、发热头痛、鼻腔干燥等。鼻塞、喷嚏、鼻涕增多，初为水样后转变为黏脓性，可有闭塞性鼻音。鼻腔检查可见鼻黏膜广泛充血干燥，之后鼻黏膜肿胀，鼻腔见水样涕、黏液涕或黏脓涕，咽部可伴有充血。（四）鉴别诊断1、流感：症状较重，如高烧、寒战、头痛，全身关节及肌肉酸痛等。上呼吸道症状可不明显。2、变应性鼻炎：一般无全身症状，鼻部症状与接触过敏原有关。鼻黏膜苍白水肿，清水样涕。鼻腔分泌物细胞学检查，皮肤实验及特异性IgE抗体测定有助鉴别。3、血管运动性鼻炎：症状与变应性鼻炎相似，发作突然，消退迅速有明显的诱发因素。（五）并发症1、急性鼻窦炎。2、咽鼓管炎、中耳炎。3、鼻咽炎、咽炎、喉炎、气管及支气管炎、肺炎、泪囊炎、结膜炎。（六）治疗主要是对症治疗及预防并发症。多饮热水，饮食清淡，注意休息。1、抗病毒药物：早期应用，常用的有病毒唑、金刚烷胺等。2、解热镇痛药：复方阿司匹林。3、中成药。4、血管收缩剂滴鼻：改善鼻腔通气，以利引流。五、课前讨论答案鼻骨骨折的治疗原则：1、鼻骨骨折应在2～3h内处理，此时组织尚未肿胀。2、鼻骨复位术宜在10d内进行，一般不超过14d，以免发生畸形愈合。3、无错位性骨折无需复位；错位性骨折，可在鼻腔表面麻醉后行鼻内或鼻外法复位。4、对开放性鼻骨骨折，应争取一期完成清创缝合与鼻骨骨折的复位等。