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-1-表1-1霍乱个案流行病学调查表地区国标编码口口口口口口口口病例编码口口-口口口口1.一般情况1.1姓名（若为14岁以下儿童，家长姓名）1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口年龄为（1）岁龄（2）月龄口1.4职业口口（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详1.5文化程度口（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（办），（手机）2.发病情况2.1起病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7是否住院（1）是（2）否口2.7.1住院时间年月日时口口口口口口口口-2-2.7.2出院时间年月日时口口口口口口口口2.7.3出院依据口（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他3.临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2腹泻（1）有（2）无口3.1.3每天最多腹泻次数口口3.1.4腹泻时粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.6腹痛（1）轻微钝痛（2）较重钝痛（3）绞痛（4）无口3.1.7呕吐（1）先泻后吐（2）先吐后泻（3）无口3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度（4）无口3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位3.2.6检验结果报告单位3.2.7检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.8检验结果口（1）O1群小川型（2）O1群稻叶型（3）O1群彦岛型（4）O139群（5）疑似霍乱弧菌3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4.流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动-3-4.1.1.2住宿（1）有，在（2）无口4.1.1.3用餐（1）有，在（2）无口4.1.1.4带回食品（1）有食品名称（2）无口4.1.1.4该地有无同样疾病（1）知道，有（2）不清楚（3）该地未有报告口4.1.2外人来家（1）有（2）无口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）知道，有（2）不清楚（3）该地未有报告口来后有无下列活动：4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5带来食品（1）有食品名称（2）无口4.1.3接触过同样病人（1）有（2）无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式：4.1.3.3同吃（1）有（2）无口4.1.3.4同住（1）有（2）无口4.1.3.5护理（1）有（2）无口4.1.3.6其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口所饮生水种类4.2.2生活用水水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点，食用地点：4.2.5熟食（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点，食用地点：4.2.7其他怀疑食品名称，购买地点，食用地点：4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐具体地点名称，-4-就餐时间（开始）年月日时口口口口口口口口4.2.10同餐人数人口口口5.疫点处理5.1疾控中心接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2疾控中心到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口疫点具体地点（多个时均填写）：5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7病人隔离（1）是（2）否口5.8隔离地点（1）住院（2）在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6.小结调查者单位调查者审查者调查日期-5-表1-2霍乱病例个案调查信息一览表编号姓名性别年龄现住址发病日期确诊日期病例分类实验室结果危险因素调查1.临床诊断病例；2.确诊病例；3.带菌者1.小川型;2.稻叶型;3.O139群;4.彦岛型餐馆就餐（1.是；2否）家庭聚餐（1.是；2否）可疑海水产品种类其他可疑食物种类饮生水（1.是；2否）注：病例分类、实验室结果、危险因素调查结果请在相应栏目下填写对应内容的序号或者食物等名称填表人：填表单位：填表日期：-6-表2腹泻门诊病人登记表（医院名称：门诊：）日期姓名性别年龄工作单位职业住址联系电话发病日期初/复诊主要症状初步诊断采样情况送检日期检验项目检验结果医师签名表4霍乱菌株登记表菌株编号菌株来源（病人、带菌者、水体、食品）姓名性别年龄病人发病地址（环境样品写采样地址）发病日期采样日期临床诊断菌型初次检出单位初次检出者菌株上送日期上送负责人菌株接收单位菌株接收人备注填表人：填表日期：年月日报告单位：-7-表3腹泻病人登记检索报表县（区、市）年月旬地区（单位）腹泻病人登记数检索检索阳性数乡级及以上村级小计数率%Ｏ1群霍乱Ｏ139霍乱合计填表人：填表日期：年月日报告单位：表5霍乱弧菌环境和食品监测阳性标本登记表编号样品名称取样地点采样日期菌型备注填表人：填表日期：年月日报告单位：-8-表6霍乱弧菌环境和食品监测统计月报汇总表（省市县年月）监测内容采样份数阳性数O1群古典型ElTor小川型ElTor稻叶型ElTor彦岛型O139群合计水体沿海水域江河水系池塘水体污水生活水医院等排污水养殖水其他水产品甲壳类贝壳类鱼类牛蛙其他食品合计备注填表人：填表日期：年月日报告单位：-9-附表7霍乱病例/带菌者/接触者粪便标本送检单（样单）第页标本编号患者姓名性别年龄职业现住址及联系电话发病日期是否服抗生素主要临床症状采样日期（具体到“时”）采样方式体温℃腹痛腹泻恶心呕吐其他粪便粪便性状肛拭子呕吐物物表涂抹月日时月日时备注：患者姓名：5岁以下患儿加注家长姓名。粪便性状：1.鲜血样便；2.血便相混；3.脓血便；4.黑便；5.粘液便；6.米泔水样便；7.水样便；8.稀便；9.正常便填表人：填表日期：年月日报告单位：表8疫点、疫区外环境及食品霍乱弧菌检索登记表编号样品名称a取样地点采样日期检验日期分离结果(+/-)血清群/生物型b噬菌体-生物分型产毒(+/-)备注a.准确描述样品的名称。b.不属于O1群和O139群的霍乱弧菌菌株，未能确定血清群时按非O1/非O139群记录。填表人：填表日期：年月日报告单位：表10密切接触者登记管理表姓名性别年龄职业住址联系电话最后接触（暴露）时间接触（暴露）地点接触（暴露）方式医学观察结果备注-10-注：1.接触（暴露）地点：①家中②聚餐地③单位④其他2.接触（暴露）方式：①共同饮食②排泄物③生活接触④其他3.医学观察结果：①正常②发病③带菌（发病与带菌需注明日期）填表人：填表日期：年月日报告单位：-11-表9疫点、疫区相关人群、外环境及食品霍乱弧菌检索统计汇总表检测内容采样份数阳性数O1群古典型ElTor小川型ElTor稻叶型ElTor彦岛型O139群合计暴露人群及密切接触者水体沿海水域江河水系池塘水体污水生活水医院等排污水养殖水其他水产品甲壳类贝壳类鱼类牛蛙其他食品合计备注填表人：填表日期：年月日报告单位：-12-表11-1疫点随时消毒工作记录编号患者姓名：传染病诊断名称：诊断日期：消毒地点：消毒处理对象：消毒日期对象消毒因子作用浓度或强度作用时间（min）消毒方式备注：1、消毒剂名称：有效成分含量：失效期限：2、应用浓度的配制：执行消毒单位：执行消毒人员：填表日期：-13-表11-2疫点终末消毒工作记录编号：患者姓名：传染病诊断名称：确诊日期：转移类别：住院转院迁居痊愈死亡消毒地点：通知消毒单位：联系人：电话：通知消毒日期：年月日时完成消毒日期：年月日时对象消毒因子作用浓度或强度作用时间（min）消毒方式备注：1、消毒剂名称：有效成分含量：失效期限：2、应用浓度的配制：执行消毒单位：执行消毒人员：填表日期：-14-附表12霍乱暴发调查关键信息汇总表调查内容结果调查内容结果起止时间报告日期核实诊断日期发生地区居住地聚餐地点农村是否餐馆是否城乡结合部是否家庭、社区是否城区是否集体食堂是否波及人数其它是否病例总数可疑感染来源临床诊断病例数甲鱼是否确诊病例小计牛蛙是否小川型贝类是否稻叶型其他鱼类是否彦岛型卤肉制品是否O139群蔬菜类是否带菌者小计不洁饮用水是否小川型密切接触是否稻叶型可疑食物来源地或生产地彦岛型可疑食物污染环节O139群生产/饲养是否住院隔离治疗人数加工环节是否医学观察人数销售环节是否带菌者服药人数水源污染原因聚餐规模暴雨、台风是否≤10人是否厕所渗透是否11-20人是否自来水管破裂是否≥21人是否水源未消毒是否填表人：填表单位：填表日期：