青岛医保门诊大病扩至54种1型糖尿病也可办

青岛医保门诊大病扩至54种1型糖尿病也可办2015年01月13日06:14来源：青岛日报/青报网作者：李莉莉用微信扫描二维码分享至好友和朋友圈从今年起，全市城乡参保人将实行统一的门诊大病病种及资格准入标准，广大农村参保人的门诊大病病种扩大到54种，农村居民医保水平提高，全市消除了医保城乡待遇差别。原标题：青岛全市医保门诊大病统一扩至54种1型糖尿病可办门诊大病青岛日报/青报网讯从今年起，全市城乡参保人将实行统一的门诊大病病种及资格准入标准，广大农村参保人的门诊大病病种扩大到54种，农村居民医保水平提高，全市消除了医保城乡待遇差别。这是记者从市人社局了解到，我市最新出台了《关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》（以下简称《通知》）。作为《青岛市社会医疗保险办法》的配套实施细则，《通知》对我市门诊大病资格管理、就医管理、费用结算、费用审核等内容做出了具体规定。门诊大病病种统一为54种记者采访了解到，门诊大病是对患有重大疾病的参保人进行门诊报销的一项待遇制度，较之于门诊统筹保障的额度和报销比例更高，但实行按病种准入。原城镇职工和城镇居民有门诊大病病种53种，病种限额一般高于新农合；原新农合各区（市）病种范围不统一，均少于城镇门诊大病病种范围。此前我市出台的《青岛市社会医疗保险办法》规定，职工和居民参保人执行统一的门诊大病病种范围，但职工医保和居民医保、居民两档之间执行不同的报销比。此次出台的《通知》则进一步明确，目前我市共有54个病种可以办理门诊大病证，具体病种如下：尿毒症透析治疗；恶性肿瘤；器官移植；白血病；高血压病合并心、脑、肾等并发症；脑卒中后遗症；慢性心功能不全；糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症；特发性肺纤维化；支气管哮喘；支气管扩张症；肾病综合征；慢性肾功能不全；再生障碍性贫血；溶血性贫血；骨髓增生异常综合征；真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；原发性骨髓纤维化；过敏性紫癜并肾病；特发性血小板减少性紫癜（原发性免疫性血小板减少症）；尿崩症；皮质醇增多症（库欣综合征）；原发性醛固酮增多症；类风湿性关节炎（活动期）；系统性红斑狼疮；结节性多动脉炎；白塞氏病（贝赫切特病）；系统性硬化症；多发性（皮）肌炎；脂膜炎；癫痫；帕金森氏病；多发性硬化；重症肌无力；运动神经元病；肢端坏疽；股骨头缺血性坏死；结核病；精神病；干燥综合征；自身免疫性肝病；肝豆状核变性；颅内良性肿瘤综合治疗；慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化；慢性丙型病毒性肝炎；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；血友病；肢端肥大症；原发性肺动脉高压；四氢生物蝶呤缺乏症（BH4缺乏症）；强直性脊柱炎；克罗恩病；戈谢氏病。另据了解，为进一步减轻1型糖尿病患者的门诊负担，《通知》规定，须依赖胰岛素治疗的1型糖尿病参保患者，经住院确诊为1型糖尿病，提供相关的客观检查材料，可以按照“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种办理门诊大病。办大病证需提前填写申请表《通知》规定，参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，填写《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》，并携带有关申报材料，主要包括申办病种的相关门诊病历、出院记录、检查检验报告，一寸免冠照片一张、社会保障卡等，报其参保地所在的市、区（市）社保经办机构审批。其中，选择定点在市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区（简称市内六区）社区医疗服务机构的市内六区参保人申办门诊大病，到其选择的社区医疗服务机构所属的市内各社保分局及崂山区、城阳区、黄岛区社保经办机构申请办理。患者可就近选定点医疗机构《通知》规定，门诊大病患者可根据本人申报病种的诊治需要和病情轻重，本着就近方便的原则，自主选择一所定点医药机构。但是对于一些患有特殊疾病的门诊大病患者，要选择有相关治疗条件的定点医疗机构作为本人定点。其中，精神疾病患者需定点精神专科医院；慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎患者需定点传染病医院或有传染病房的医院；肺结核病患者需在市胸科医院、市中心医院、各区（市）结核病防治机构选择一所定点医疗机构。门诊大病患者因治疗需要使用纳入定点特供药店管理的药品，应另外选择一所特供药店作为其定点医药机构。核准病种为器官移植的门诊大病患者，原则上应同时选择一所特供药店及一所符合规定的定点医院作为其门诊大病定点医药机构。参加职工、居民社会医疗保险的患者，办理无限额门诊大病病种，需选择一所具有治疗资质的定点医院作为其门诊大病定点；办理有限额门诊大病病种，可自主选择一所定点医疗机构（医院或社区）作为其门诊大病定点。定点医药机构一年只能变更一次《通知》对门诊大病患者变更定点医疗机构有了新规定：门诊大病定点医药机构确定后，一个年度内只能变更一次定点医药机构。门诊大病参保患者如需变更本人定点，须先与原定点医药机构结算医疗费用，并填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》，办理迁出手续（迁出当日不能发生原定点医疗机构门诊大病费用），而后到拟转入的定点医药机构办理迁入手续。迁出后，患者在非转入定点医药机构发生的医疗费用，统筹金不予支付。办理迁出、迁入手续在一个年度内有效。器官移植患者需变更定点检查医院的，到各市、区（市）社保经办机构办理。门诊大病最高可报95%根据《通知》，参保人一个年度内在定点医药机构发生的统筹金支付范围内大病门诊医疗费，起付标准（一、二、三级定点医疗机构分别为200元、500元、800元，社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行）以上的部分，由基本医疗保险统筹金按照相应标准支付。其中，职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90％、88％、86％，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80％、70％、65％；二档缴费的成年居民支付比例分别为75％、65％、55％；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%，享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点。在社区定点医疗机构，支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费，支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予支付。门诊大病医疗费即时结算为进一步减轻门诊大病患者的经济负担，《通知》规定各定点医药机构门诊大病患者发生的门诊大病医疗费实行即时结算，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费累计达到规定的起付标准后，只需支付个人负担部分，其他费用由各定点医药机构按月与市、区（市）社保经办机构结算。此外，根据《通知》规定，器官移植患者门诊大病看病报销时应注意：定点在特供药店的器官移植患者所有门诊治疗的药品（合并恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析病种除外）应在特供药店领取和结算。患者在定点医院就诊后，属门诊大病核定病种检查检验的相关费用，由本人垫付，凭门诊大病专用病历、处方、检查检验报告和定点医院发票，到特供药店结算；属门诊大病核定病种使用的药品，凭专用病历和处方到特供药店取药并即时结算。部分门诊大病业务可在定点机构即办为进一步方便群众办理，减少审批环节，根据《通知》规定，市内六区（市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区）的部分门诊大病审批业务下放到具有资质的定点医疗机构审批。参保患者初次申办恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、特发性血小板减少性紫癜、血友病、结核病大病病种的，可以到符合规定的定点医疗机构即时办理。门诊大病联网审批定点医疗机构包括：青岛大学附属医院、青岛市立医院、青岛市海慈医疗集团、解放军济南军区第四零一医院、青岛市中心医院、青岛市第八人民医院、青岛市第五人民医院、青岛市妇女儿童医疗保健中心、青岛市胸科医院、山东大学齐鲁医院（青岛）。记者还了解到，由于新旧门诊大病制度存在一定差异，尤其是门诊大病患者由以前个人医疗年度统一过渡到自然年度，市人社部门提醒广大参保人：一是门诊大病患者2015年在各定点医疗机构发生门诊大病费用之前，必须先结清2014年的费用。二是门诊大病患者于2015年第一次就诊时，应携带原门诊大病证到定点医疗机构换发新的门诊大病证，同时打印门诊大病信息。青岛大病医保最高报销60万54种门诊大病病种名单2015年，青岛曾经的城镇居民医保和“新农合”合一，成为青岛居民医保，目前，青岛居民社会医疗保险参保者达到近500万，其中无单位的成年居民就有300多万。新的居民医保，年度最高报销额度达到88万以上，在住院报销、特药特材救助、长期医疗护理保险等方面，都有新变化。近日，记者采访市社保局多个部门，为大家详解新的居民医保，尤其是300多万成年居民参保者，可要好好看清楚。新居民医保卡的自述我是一张成年居民医保卡，从今年开始，我的伙伴队伍可是壮大了不少。在2015年前，大家叫我“城镇居民医保卡”，就是城镇的孩子、学生，还有没单位的人尤其是老人，才用我这样的卡，全市一共不到100万张。今年，我有一个叫“新农合”的亲戚搬来和我一起，组成青岛居民医保队伍，城镇的，农村的，没有工作单位的学生、成年居民都在里面了。市社保局的工作人员说，我们这支队伍现在有480多万人，成年居民就有300多万，我就是这300多万成年居民医保卡中的一张。用我们居民医保卡的，都是没工作单位的人。不过，不是所有没工作单位的人都用居民医保卡，也有部分没工作单位的自由从业人员，缴的是职工险、办的是职工医保卡。职工医保卡要正常使用，需要每个月都缴费，有工作单位的人，钱由用人单位和职工个人共同来缴;自由职业者，就得每月自己缴费。而我们居民医保卡的正常运转，是需要按年度缴费的，缴费期为每年的9月1日至12月20日，费用由居民户籍所在地的街道办事处或居(村)民委员会负责代收，目前缴费有两个档次，一档每年350元，二档每年110元。原来参加新农合的居民，可以自由选择两档中的一档，但是原先参加城镇居民医保的成年居民，只能选择350元的标准。职工医保卡有一点儿很让我们羡慕，每个月，卡里都会打入一笔钱，这被称为个人账户，参保人可以用这笔钱刷卡买药啥的。不过，我们居民医保卡里可没个人账户，没法刷卡买药，只能报销的时候发挥作用。青岛市社保局的工作人员说了，从今年起，有了一张居民医保卡，一年最高能报销88万以上呢，不过，我们成年居民医保卡要想发挥报销作用，有一件非常重要的事情必须要做：那就是参保人要带着我们，就近找一家社区医疗机构签约，签约之后，小病在社区医院瞧，按比例报销一部分费用，生大病住院，则需要从社区医院转诊，否则是不能报销的。新的居民医保，药品报销品种达到2400余种;门诊大病病种范围扩大到54个;面向失能老人的长期医疗护理保险全面覆盖;患大病特病后能有特药特材救助，和参保职工同样的报销待遇……所有的这一切，使得成年居民医保的年度最高报销额达到88万以上，而这“88万”，又是如何报销出来的?对于参保成年居民来说，如果不是生了大病特病，一个年度内基本的医疗保险额度就够用了。一年18万的基本医疗保险额度包括哪些呢?首先是社区定点普通门诊，也就是就近签约社区定点医院，小病可以报销。在社区定点医疗机构的花费，一档缴费居民报销50%，一个年度最高支付限额为720元;二档缴费居民报销40%，一个年度最高支付限额为300元。然后是住院待遇。参保居民病情较重，社区医院解决不了，经过转诊就可以到大医院了，在大医院里的报销费用怎么算?住院费用的报销有个门槛，也就是起付线，不同等级的医院门槛不一样，门槛最高的是青大附院这样的三级医院，起付线800元;市南区人民医院这样的二级医院，起付线500元;更小的一级医院以及社区定点医院，起付线为200元。住院治疗，起付线的部分是要病人自己负担的，超过起付线的部分，开始按比例报销。一档缴费居民在三级、二级、一级医院的报销比例分别为70%、80%和85%;二档缴费居民在三级、二级、一级医院的报销比例分别为55%、70