肾功能不全病人手术的麻醉解析

肾功能不全病人手术的麻醉复旦大学附属中山医院麻醉科费敏复旦大学附属中山医院肾功能不全急性肾功能不全各种原因引起肾功能急骤、进行性减退出现的临床综合征慢性肾功能不全指所有原发病或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征复旦大学附属中山医院肾功能评估serumcreatinineinsensitivereadilyavailableclinicaldata复旦大学附属中山医院慢性肾脏疾病CKD2002NationalKidneyFoundation–KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative(NKFK/DOQI)复旦大学附属中山医院肾功能减退分期肾贮备力下降期（肾功能不全代偿期）Ccr50%氮质血症期（肾功能不全失代偿期）Ccr25-50%sCr221µmol/L肾功能衰竭期尿毒症早期Ccr10-25%sCr221-442µmol/L终末期肾病尿毒症晚期Ccr10%sCr442µmol/L复旦大学附属中山医院流行病学NHANESIIIstage2CKD3%oftheadultpopulationintheUSA≥stage3CKD4.7%ESRDreceivingchronicdialysisinUSA•↑3–5%/y•45.6%ofchronicdialysispatients65y复旦大学附属中山医院病因学Diabeticnephropathymostcommoncause,40%HypertensivenephrosclerosisbidirectionalrelationshipbetweenBPandrenaldiseaseGlomerulardiseasenephroticnephriticInterstitialdiseasesofthekidneyVasculardiseasesofthekidneyInheritedkidneydiseasesSystemicManifestationsofRenalDisease复旦大学附属中山医院麻醉前评估——系统回顾Systemicdiseaseprocessesaffectingmultipleorgansystems基本代谢受影响麻醉药物的异常作用，多器官功能不全，替代治疗以及移植相关的特殊问题等等Achallengetoanesthesiologists复旦大学附属中山医院系统回顾——水和酸碱平衡紊乱无尿患者只有不感失水(500ml/day)钠摄入过量–edema,hypertension水摄入过量–hyponatremia多尿患者尿浓缩功能障碍急性失水–hypovolemia代谢性酸中毒代偿性呼吸性碱中毒Shock,diarrhea,orhypercatabolism(sepsis,trauma,steroidtherapy)→Profoundmetabolicacidosis复旦大学附属中山医院系统回顾——电解质紊乱细胞外钾Maintainedinnarrowrange(3.5to5.0mmol/L)高钾血症（or低钾血症）临床和ECG表现更取决于钾流量高分解代谢,酸中毒保钾利尿剂输注RBC→急速致命的高钾血症高镁血症肌无力,对肌松药敏感低镁血症Associatedwithhypokalemia,ventricularirritability复旦大学附属中山医院系统回顾——电解质紊乱高磷血症骨钙沉积增加，低钙血症肾合成vitD减少低钙血症继发性甲旁亢，骨质吸收肾性骨营养不良综合征低磷血症过度透析，氢氧化铝治疗,orTPN磷耗竭综合征对肌松药敏感性增加,机械通气撤机困难,CNS功能障碍复旦大学附属中山医院系统回顾——心血管系统高血压左室高电压(向心性or非对称性)高脂血症加速动脉粥样硬化贫血和AV分流血流动力学：高排低阻循环储备受损心肌缺血尿毒症性心包炎，心包填塞心功能不全复旦大学附属中山医院系统回顾——呼吸系统早期肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降气促，代偿代谢性酸中毒尿毒症性肺胸片：以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影病理：肺水肿肺毛细血管通透性增加PCWP增加尿毒症性胸膜炎复旦大学附属中山医院系统回顾——血液系统贫血正细胞正色素性贫血肾生成EPO减少骨髓抑制RBC寿命缩短胃肠道慢性失血尿毒症性凝血病血小板功能异常出血时间延长血小板凝集功能受损血栓形成倾向动静脉内瘘易阻塞复旦大学附属中山医院系统回顾——代谢和免疫系统高血糖，高甘油三酯血症外周胰岛素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低蛋白质营养不良(kwashiorkor,hypoalbuminemicmalnutrition)蛋白饮食限制，长期蛋白尿CAPD蛋白丢失(经腹膜10-40g/dl)低蛋白血症，低胶体渗透压周围组织水肿，肺水肿淋巴细胞趋化性和免疫球蛋白反应性受损易感染尿毒症分解代谢效应伤口不愈，瘘，褥疮复旦大学附属中山医院系统回顾——消化系统表现最早、最突出厌食，呃逆，恶心，呕吐自主神经系统病变胃排空延迟麻醉诱导易反流误吸消化道溃疡upto25%inCRFpatientsHepatitisBandChighincidenceinpatientsonchronichemodialysis常anictericorinacarrierstate复旦大学附属中山医院系统回顾——神经系统中枢神经系统早期为功能抑制淡漠，疲劳，记忆力减退加重记忆力，判断力，定向力，计算力障碍欣快感，抑郁症，妄想，幻觉，扑翼样震颤嗜睡，昏迷周围神经病变下肢不安综合征下肢疼痛，灼痛，痛觉过敏，运动后消失肢体无力，步态不稳，深肌腱反射减退运动障碍自主神经功能障碍体位性低血压，发汗障碍，神经源性膀胱，早泄病理改变神经纤维脱髓鞘变复旦大学附属中山医院麻醉前评估ThecauseofCRF,complicatedsystemicdisease,theothermanifestationsofthediseaseDailyurineoutput,typeofdialysis,recenttreatment复旦大学附属中山医院麻醉前评估——心血管系统Anaesthesiaforrenaltransplant:Recentdevelopmentsandrecommendations.CurrentAnaesthesia&CriticalCare(2008)19,247–253按心脏病人非心脏手术麻醉术前流程评估长期药物治疗史复旦大学附属中山医院麻醉前评估——心血管系统复旦大学附属中山医院麻醉前评估——心血管系统复旦大学附属中山医院术前准备——透析血液透析controlsthemanifestationsofARF(fluidoverload,acidosis,hyperkalemia,acuteuremia)不能完全纠正血小板病变或逆转肾性骨营养不良和神经病变Preoperativedialysis12–24hbeforesurgeryEffectsofrecentdialysis液体不足和重分布到血管外致血管内容量不足电解质紊乱，尤其是低钾血症血透治疗时全身肝素化后的残留抗凝作用复旦大学附属中山医院术前准备——透析腹膜透析provideshemodynamicstabilitybutnoteffectiveinhypermetabolicstatesAbdominaldistensioncompromiseperioperativepulmonaryfunction腹部手术改为血透直至腹部伤口愈合复旦大学附属中山医院术前准备——血液系统术前输血NotindicatedforpatientswithastableHct26%适应症•急性出血，心肺疾病患者行重大手术•Transfusionduringdialysisonly(riskofhypervolemiaandhyperkalemia)Causesimmunosuppression,increasetheinfectionriskHumanrecombinanterythropoietin肾病导致的慢性贫血非常有效TheresponsetorHuEPOtakes2–6weeks50-75IU/kgsubcutaneouslythreetimesweekly不良反应•高血压,增加动静脉内瘘血栓形成风险复旦大学附属中山医院术前准备SedativeoropiodpremedicationminimizedoravoidedBPcuffsorarterialcathetersshouldbeavoidedonthearmwithanAVfistulaorshuntActivewarmingdevices(preventhypothermia)PharmacologicEffectsofRenalFailure复旦大学附属中山医院肾功能不全对药物的影响——静脉药物Drugswithincreasedunboundfractioninhypoalbuminemia硫喷妥钠，美索比妥，地西泮↓20-50%Drugsthatdependpredominantlyonrenalelimination加拉明，箭毒，地高辛，青霉素，先锋霉素，氨基糖苷类，万古霉素，环孢素A负荷量(—)，维持量↓↓复旦大学附属中山医院肾功能不全对药物的影响——静脉药物Drugsdependinpartonrenalelimination抗胆碱能药物和胆碱能药物泮库溴铵,哌库溴铵,杜什库铵米力农，氨力农苯巴比妥，抑肽酶氨基己酸，氨甲环酸维持量↓30-50%复旦大学附属中山医院肾功能不全对药物的影响——静脉药物DrugswithactivemetabolitesthatareeliminatedbythekidneysExertaprolongedeffectinCRFTheparentdrugsshouldbeavoidedormaintenancedosesmustbe↓30-50%复旦大学附属中山医院肾功能不全对药物的影响——吸入麻醉药Nephrotoxiceffects长时间的甲氧氟烷麻醉可导致多尿性肾衰肾毒性与氟化物代谢产物相关与氟化物血浆峰值浓度及使用时间直接相关Enflurane只在肾毒性、肝毒性或者酶诱导剂的情况下产生肾损害CompoundAametaboliteproducedbytheinteractionofsevofluranewithoutdatedsodalimewhenfreshgasflowsare2L/minPerioperativeManagement复旦大学附属中山医院麻醉规划与管理——术中SummaryofperioperativeconsiderationsAnaestheticoptions–GA,RAorLAAirwaymanagementVascularaccessFluidandelectrolytemanagementBloodtransfusionImmunefunctionandantibioticprophylaxisSteroidsupplementation复旦大学附属中山医院麻醉规划与管理——术中RegionalanesthesiaNotcontraindicatedifcoagulopathyiscorrectedIncreaseriskofhypotension(autonomicneuropathy)andsiteinfectionGeneralanesthesiaAtinducti