静脉曲张复发原因分析和处理

静脉曲张术后复发原因分析和处理郑大五附院血管外科王兵下肢静脉曲张病因一下肢静脉曲张手术方式二术后复发的原因三四下肢静脉曲张术后复发处理继发性一、下肢静脉曲张病因原发性下肢静脉曲张1.分类2.病因—流行病学妊娠下肢浅静脉曲张3.病因—病理生理静脉壁薄弱回流受阻静脉内压持久升高静脉曲张瓣膜缺陷、受损下肢静脉瓣Text1subtextText2subtextText3subtextText4subtext正常静脉瓣●单向阀门●竹节状外观瓣膜病理异常●瓣膜相对短、●瓣膜破坏、纤维化、粘附静脉内壁●先天无瓣膜、单叶瓣、三叶瓣二、下肢静脉曲张手术方式•大隐静脉高位结扎+剥脱传统手术方式经典疗效确切•硬化剂注射大隐静脉主干的处理效果很差，复发率较高•刨吸技术(Trivex)针对小腿广泛静脉曲张、交通支大隐静脉的主干处理稍差皮下的创伤稍大•激光腔内闭合术手术（EVLT）大隐静脉主干闭合不良或再通复发率高•射频闭合技术和微波热凝固技术类似激光过度曲张静脉团处理欠佳•CHIVA手术新的治疗理念：在超声引导下进行，主张保留大隐静脉主干和功能尚健全的浅静脉分支及交通静脉，只去除发生瓣膜反流的大隐静脉分支。国内应用少报道较少临床有效性和耐久性尚需检验四、术后复发的原因1.下肢深静脉瓣膜功能不良a.严重的下肢深静脉瓣膜功能不良是术后复发的重要原因b.瓣膜戴戒术、瓣膜修补术、瓣膜移植术或瓣膜替代术、肌瓣代瓣术严格指征存在争论2.大隐静脉主干残留、浅静脉处理不彻底a.大隐静脉分支与主干粗细相近，术中识别困难，分支当做主干切除，使大隐静脉主干残留。b.少数病人一条腿上有两条相同的大隐静脉，切除了一条后，仍有一条存在。残留的大隐静脉主干的瓣膜功能差。c.大隐静脉结扎位置不够高或因解剖变异导致大隐静脉主干和部分属支残存。3.大隐静脉的分支未完全切断？*隐-股静脉交界部位结扎后，股静脉的血流仍可经侧支循环流入分支，分支逐渐扩张、增粗。4.忽视小隐静脉的处理*腘窝穿静脉通常是小隐静脉回流的唯一途径，处理不当易导致隐腘交界处静脉曲张的复发。5.诊断不明a.左髂总静脉压迫综合征:表现为下肢静脉曲张，彩色超声检查有时也不能发现其病变，左髂总静脉造影可发现。b.下肢深静脉血栓形成后综合征:术前未详细询问有无下肢深静脉血栓形成病史。c.先天性的，或是外伤性（也后天性）的下肢动静脉瘘。d.其它原因包括布加氏综合征、血管瘤等。6.手术适应证选择不当*不筛选病例，主干及侧支曲张较重，却选择硬化剂注射压迫治疗或激光、刨吸技术(Trivex)、射频或微波热凝固等方法。三、下肢静脉曲张术后复发处理1.术后复发治疗2.术后复发预防1.术后复发治疗下肢静脉曲张手术后复发的原因很多，应该根据不同情况做相应的检查，以找出复发的原因，并根据其原因选择有效的治疗方案。尤其要注意病变是单一的下肢静脉系统问题还是累及2个或3个静脉系统。a.深静脉瓣膜功能不全：重症程度在3级以上者需同时行瓣膜修补或成形术。b.手术操作不当的单纯下肢静脉曲张：如大隐静脉残留或属支结扎不全以及激光或射频手术后大隐静脉闭合不良或再通者需要再次完善手术。采用纵切口，充分暴露隐-股静脉汇合部，真正做到大隐静脉高位结扎和所有属支结扎。c.交通支静脉瓣膜功能不全：*准确处理交通支静脉，阻断逆流（术前彩超定位）。*慢性溃疡严重者，可采用腔镜下交通支静脉离断术。*少数溃疡较深分离困难者，或无法采用腔镜技术，对小腿溃疡周围皮下浅静脉环形缝扎。d.容易忽略的小隐静脉功能不全：由于返流，导致曲张静脉重新出现，须行小隐静脉结扎剥离术。e.非单纯下肢静脉曲张：如深静脉血栓后遗症者、髂静脉受压综合征、布加综合症等等。2.术后复发预防下肢静脉曲张手术具有一定的复发率，但大多数的下肢静脉曲张术后复发是可以避免的。①仔细术前检查：全面了解下肢静脉曲张情况;②强调诊断准确：注重了解病变是单一的下肢静脉系统还是累及2个或3个静脉系统以及有无变异;③合理选择术式：根据病因选择恰当的手术方式，必要时联合多种手术;④优化技术方案：对交通支静脉瓣膜功能不全者，采用腔镜下交通支静脉离断术，克服传统手术缺点，提高手术效果;⑤严格遵守手术操作步骤：强调血管专科培训和专科建立，避免操作不当;⑥注意术后处置：术后注意解除长期腹内压增高、重体力劳动和长时间站立等高复发因素，长期穿着循序减压弹力袜，减少复发。任何手术的目的都是治疗疾病，“病因治疗”才是预防和治疗术后下肢静脉曲张复发的唯一有效途径！完整剥脱大隐静脉及侧支硬化剂注射激光治疗射频闭合技术和微波热凝固技术溃疡环形缝扎术后第1、4天，溃疡明显缩小，肉芽组织新鲜术后1个月