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2014年5月1日起，《静脉治疗护理技术操作规范》已经开始正式实施了，《规范》中对静脉治疗中的相关概念、静脉治疗的工具和具体操作方法都提出了具体的要求，今天，我们就《规范》中导管冲管及封管、敷料的更换、输液接头的消毒、导管的拔除等操作细节进行一次解读，为护理同仁们解惑答疑，共同学习，为进一步提升患者静脉治疗的安全性提供参考，希望能对大家的临床实践有所帮助。由护士为主力军所建立起的静脉输液通道，用于输注药物、输血、营养支持、监测血液动力学，在疾病的诊治过程中发挥着巨大的作用。对于患者而言，静脉导管是他们的生命线之一。但是，静脉导管除了诸多正性效应外，还存在着一些负性的效应，其中导管并发症是影响静脉导管安全使用的主要因素。并发症包括：出血、导管异位、堵塞、感染、血导管破损等，大量研究证明，导管并发症的发生与医务人员的操作、维护和管理密切相关。因此，规范护士对静脉导管的使用和维护细节就尤为重要。静脉导管的冲管及封管1、使用前确认导管在血管内导管在留置后，可发生继发性异位、导管堵塞、输液港夹闭综合症等并发症，若未经确认导管在血管内就用药，可导致药物外渗等严重后果。回抽血液是确认导管通畅性、完整性以及是否在血管内最简单、直接的方法。其中，外周静脉留置针位于肢端小血管内，回抽到血液的可能性较小，因此，外周静脉留置针在回抽血液失败而导管固定良好的情况下，还可通过输注生理盐水并观察穿刺点周围有无肿胀不适来判断导管是否在血管内。经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在血管内，经PICC、CVC、PORT宜通过回抽血液来确认。2、PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。不同型号的注射器因为内部活塞横截面的不同可产生不同的压力，由于小于10ml等小型号注射器可产生较大的压力。但导管的材质有很多，有聚氨酯、硅胶、聚乙烯等，其中硅胶材质的导管抗压能力较弱，若使用小号注射器冲管封管，可能影响导管的完整性，引起导管破损等后果。因此，除了标注具抗压功能的导管外，PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器。3、给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，若遇阻力或抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲管。若冲管时遇阻，不可暴力推注，以免将血栓、药物沉淀物冲入血液，或导致导管破损或断裂。冲管建议使用脉冲手法，即推一下、停一下，使冲管液在导管内形成涡流，有利于把导管内附壁的血液、药液冲洗干净，宜维持导管通畅及降低堵管等并发症的发生。4、输液完毕，应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管；肝素盐水的浓度：PORT用100U/ml，PICC、CVC用0-10U/ml。封管液的剂量只需导管容积加延长管容积2倍即可。过多加重新生儿、心衰等患者的循环负荷，过多的肝素进入血液还可能影响一些患者的凝血功能。目前，对封管液的种类还存有争议，一些学者认为肝素存在诸如肝素诱导的血小板减少症等不良反应，并且与生理盐水封管效果无显著的差异，建议停用肝素封管；还有学者认为有瓣膜的中心静脉导管和外周静脉留置针可以使用生理盐水进行封管，但前端开口的中心静脉导管应该使用稀释后的肝素盐水。敷料的更换《规范》规定：无菌透明敷贴应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次，若穿刺部位发生渗液、渗血时，应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时，应立即更换。控制穿刺部位皮肤定植菌的滋生可有效预防导管相关性感染的发生。置管后敷料的覆盖可起到固定、预防感染、保护穿刺点等作用，但敷料的材质和功能各不相同，透明敷贴较纱布敷料防护效果更佳，便于观察穿刺点，建议常规使用；但是，如果穿刺点出现渗血、渗液、皮疹等特殊情况，可使用纱布敷料，但更换时间不超过2天，输液（血）器及输液附加装置的使用输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，兵冲洗导管，再接下一种药物继续输注。经输液接头进行输液及推注药物前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（或接口）的横切面及外围。导管接口部位为螺旋设计，表面不平整，易残留血液、药液；输注接头需要反复使用，接头取下时导管即与外界相通，易导致细菌侵入血流，发生感染。因此，采用有效消毒液（75%乙醇、5%碘伏、2%洗必泰）棉片或棉球对导管接头进行多方位摩擦，兵强调摩擦动作及消毒液的接触时间比采用的消毒液种类更为重要。导管的拔除导管留置期间，应每天对置管部位进行评估，观察穿刺点及周围皮肤有无红肿热痛等炎症反应，便于及时处理或拔出导管，避免出现血栓性静脉炎、菌血症等严重的并发症。建议成人患者的外周静脉留置针留置时间为72-96h。患儿的留置时间没有明确规定。静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24h的密闭。拔管看似简单，易被忽视，但也可出现拔管时出现导管断裂，部分导管残留在体内；导管拔出后的穿刺点可成为空气进入血液循环的入口，导致空气栓塞的发生，对患者造成危险。因此，拔管操作，包括拔管前局部皮肤的严格消毒，拔管后无菌敷贴密闭式保护穿刺点至少24h都是非常重要的。总而言之《规范》通过充分调研、详细分析，在循证及科研的基础上，针对各类静脉导管的使用和维护制定规范、详尽的标准，使护理人员有据可循，注重细节管理，从而提高静脉治疗质量，保障患者安全。