静脉溶栓流程修改稿

1缺血性卒中静脉溶栓流程图卫生部北京医院神经内科姓名性别年龄体重（kg）病历号病人出处联系方式：联系人姓名：与患者关系：电话：静脉溶栓治疗适应证确定时间（24小时制）发病时间：年月日时分（最后看起来还正常是什么时候？）来院时间：年月日时分来诊时发病在4.5小时之内（rtPA）是□否□来诊时发病在6.0小时之内（尿激酶）是□否□如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。如“否”，本流程终止。开溶栓检查套餐快速血糖、血常规、血生化、凝血相（包括D二聚体）、心梗三项（督促血标本送检及化验!）头CT或CTA筛查静脉溶栓标准【适应证】是否年龄18～80岁□□溶栓开始时发病在4.5h以内（rtPA）或6h内(尿激酶)□□脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS5-25）□□脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变□□患者或家属签署知情同意书□□以上必须为“是”，为“否”者不能溶栓2【禁忌证】严重脑卒中（临床NIHSS25分，和/或影像提示急性低密度或脑沟消失1/3MCA供血区、明显占位效应伴中线移位）在开始治疗前卒中症状迅速改善尽管头CT未见异常，临床仍怀疑蛛网膜下腔出血此次神经功能缺损为癫痫发作的后遗症状未控制的高血压：（间隔至少5min重复3次测得）收缩压180mmHg，或舒张压100mmHg；或需要强力（静脉内给药）治疗手段以控制血压既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血；有动脉瘤或动静脉畸形史近3个月内有有脑梗死史（但不包括未遗留神经体征的陈旧小腔梗）近3个月内有心肌梗死史；近3个月内有头颅外伤或严重创伤史；近3个月内有胃肠溃疡史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近10天曾进行有创心外按压、分娩、及不易压迫止血部位的动脉或静脉穿刺（如锁骨下或颈静脉）有出血倾向的肿瘤史；严重的肝病：包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食道静脉曲张）及活动性肝炎史严重心、肾功能不全或严重糖尿病患者妊娠；已知的出血体质；中枢神经系统的肿瘤及手术史；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。血小板计数低于100×109／L，血糖2.7mmol／L（50mg/dl）或高于22.2mmol/L(400mg/dl)。患者不能配合治疗以上必须为“否”，为“是”者不能溶栓。3美国国立卫生研究院卒中量表（NIHStrokeScale，NIHSS）项目评分标准1a.意识水平：即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。只在患者对有害刺激无反应时（不是反射）才能记录3分。0清醒，反应灵敏1嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令2昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应3昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射1b.意识水平提问：月份、年龄。仅对初次回答评分。失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者（非失语所致）记1分。可书面回答。0两项均正确1一项正确2两项均不正确1c.意识水平指令：睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。仅对最初反应评分，有明确努力但未完成的也给分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令。0两项均正确1一项正确2两项均不正确2.凝视：只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运动记分。若眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正，记1分。若为孤立的周围性眼肌麻痹记1分。对失语者，凝视是可以测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹。0正常1部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝视或完全凝视麻痹）2强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射克服）3.视野：若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。若全盲（任何原因）记3分。若频临死亡记1分，结果用于回答问题11。0无视野缺损1部分偏盲2完全偏盲3双侧偏盲（包括皮质盲）4.面瘫：0正常1轻微（微笑时鼻唇沟变平、不对称）2部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）3完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动）5、6.上下肢运动：置肢体于合适的位置：坐位时上肢平举90o，仰卧时上抬45o，掌心向下，下肢卧位抬高30o，若上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记1～4分。对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。依次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始。上肢：0无下落，置肢体于90o（或45o）坚持10秒1能抬起但不能坚持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2试图抵抗重力，但不能维持坐位90o或仰位45o3不能抵抗重力，肢体快速下落4无运动9截肢或关节融合，解释：5a左上肢；5b右上肢4下肢：0无下落，于要求位置坚持5秒15秒末下落，不撞击床25秒内下落到床上，可部分抵抗重力3立即下落到床上，不能抵抗重力4无运动9截肢或关节融合，解释：6a左下肢；6b右下肢7．肢体共济失调：目的是发现一侧小脑病变。检查时睁眼，若有视力障碍，应确保检查在无视野缺损中进行。进行双侧指鼻试验、跟膝径试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。若患者不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合记9分，并解释。0无共济失调1一个肢体有2两个肢体有，共济失调在：右上肢1=有，2=无9截肢或关节融合，解释：左上肢1=有，2=无9截肢或关节融合，解释：右上肢1=有，2=无9截肢或关节融合，解释：左下肢1=有，2=无9截肢或关节融合，解释：右下肢1=有，2=无8．感觉：检查对针刺的感觉和表情，或意识障碍及失语者对有害刺激的躲避。只对与脑卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处[上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部]确定有无偏身感觉缺失。严重或完全的感觉缺失记2分。昏睡或失语者记1或0分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应或四肢瘫痪者记2分。昏迷患者（1a=3）记2分。0正常1轻-中度感觉障碍，（患者感觉针刺不尖锐或迟钝，或针刺感缺失但有触觉）2重度-完全感觉缺失（面、上肢、下肢无触觉）9．语言：命名、阅读测试。若视觉缺损干扰测试，可让患者识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷者记3分。给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给不能说话且不能执行任何指令者。0正常1轻-中度失语：流利程度和理解能力部分下降，但表达无明显受限2严重失语，交流是通过患者破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，交流困难3不能说话或者完全失语，无言语或听力理解能力10．构音障碍：读或重复表上的单词。若有严重的失语，评估自发语言时发音的清晰度。若因气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原因。不要告诉患者为什么做测试。0正常1轻-中度，至少有些发音不清，虽有困难但能被理解2言语不清，不能被理解，但无失语或与失语不成比例，或失音9气管插管或其他物理障碍，解释11．忽视：若患者严重视觉缺失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，记为正常。若失语，但确实表现为对双侧的注意，记分正常。视空间忽视或疾病失认也可认为是异常的证据。0正常1视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对一种感觉的双侧同时刺激忽视2严重的偏侧忽视或一种以上的偏侧忽视；不认识自己的手；只能对一侧空间定位5溶栓治疗知情同意书患者，病历号:身份证号:发生了急性缺血性卒中，根据患者目前的检查结果及临床表现，可考虑使用溶栓药物，以减轻血栓阻塞引起的脑部损害。溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流的措施。不溶栓的治疗只有不到1/3的患者可基本恢复良好，而溶栓治疗将会在此基础上再增加约33%恢复良好的机会。并且治疗时间越早效果越好（发病6小时之内）。虽然超早期溶栓是目前所能建议的最有效治疗方式，但它也有相应风险：1、出血：包括颅内出血、或全身出血（皮肤粘膜、胃肠道及泌尿道等），严重时可导致死亡。溶栓引起有症状颅内出血的风险一般约6%（不溶栓约1%）。除规定的静脉溶栓绝对禁忌征外，如果患者同时存在以下高危因素，可使颅内出血风险加大：高龄血压升高明显严重脑卒中（NIHSS25）心源性卒中糖尿病史或目前血糖11.1mol/L充血性心衰史既往MRI上有微出血及白质疏松6其它特殊情况2、过敏反应：不常见（0.1-1%）。可出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻或皮疹，个别病例可能出现低血压休克。3、另外，溶栓治疗中还有可能出现治疗效果不理想或溶栓无效，病情继续进展，溶栓后血管再闭塞或再次发生脑梗死。以上情况我们没有办法保证不发生，但在治疗中我们将密切观察病情变化，并尽一切可能来防止药物产生的副作用。医生已经解释了溶栓治疗急性缺血性卒中可能的危险性和益处，并回答了我关于此次治疗的相关问题。是否接受静脉溶栓治疗签字如下（签署同意或不同意）：患者签名/日期年月日和/或监护人/亲属签名/关系日期年月日医生签名日期年月日7静脉溶栓治疗方案发病4.5小时内：rtPA剂量0.9mg/kg（最大量90mg），其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h。发病6小时内，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶：100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min。以上用药期间及24h内均严密监护：定期进行神经功能评估，第1小时内30min1次，以后每小时1次，直至24h；定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次，直至24h；用药后检查舌唇以判定有无血管源性水肿（用ACEI降压药者发生的危险增加）延迟置管：溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管、动脉穿刺及留置鼻饲管；溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管溶栓后的抗血小板或特殊情况下的抗凝：应推迟到溶栓24小时后开始。之前要复查头CT除外出血。阿司匹林用法100-300mg/天，2周后改为100mg/天维持。对症处理：如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行头CT检查，同时急查血常规、凝血像；症状性颅内出血处理：输血：输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，提前40分钟通知血库，需解冻）；1单位的血小板，特别是近期使用过抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4h以上的制备）请神经外科会诊：凝血功能障碍纠正后才可以考虑手术，否则按原发性脑出血处理静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物（必要时可静脉微量泵入），要避免血压降得过低拉贝洛尔10~20mg，IV，1-2min，每10-15min可重复使用，最大总量150mg；（有哮喘、传导阻滞、窦缓或明显心衰者避免使用）或乌拉地尔25mg缓慢IV；持续静脉泵入则初始速度2mg/min，维持速度为9mg/h如血压还未控制，再考虑用硝普纳0.5μg/（kg﹒min）血糖14mmol/L：胰岛素入生理盐水泵入4-6U/h，缓慢降糖每小时下降4-6mmol/L。血管源性水肿：立即停药，给予抗组胺药物和糖皮质激素（地塞米松5mg）血压下降伴休克：胃肠道/腹腔内出血可能：输血；输液；纠正凝血功能障碍（可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板）过敏性休克：ABC原则；肾上腺素治疗；可考虑使用激素和抗组胺药物；扩容维持收缩压110mmHg；团注后每15分钟监测一次，用药结束后风险消失血管再闭塞：在排除脑出血后，给予低分子肝素4000～5000IU，2次/日×7～10天。其它并发症：抑酸或胃黏膜保护剂、降颅压、抗感染等8静脉溶栓过程的监测记录开始溶栓的时间（h/min）：时间BP（收/舒）mmHgNIH