静脉窦血栓形成

2015中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南神经外科戴荣权LOGO颅内静脉系统血栓形成(CVST)是指由于多种病因引起的以脑静脉回流受阻、常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病，在脑血管病中约占0.5%-1%。在加拿大的一项报告中，18岁以下儿童的发病率为0.67/10万，其中新生儿占43%；与之相对比，在荷兰的一项报告中，成人发病率为1.32/10万，其中31～50岁的女性发病率为2.78/10万；女性产褥期CVST发生率较高，可达10/10万，约占所有CVST的5%-20%。我国没有相关流行病学数据，但随着临床医生对本病的认识和诊断技术的提高，本病并不少见，尤其在口服避孕药和围产期女性中更应值得重视LOGO本指南在中华医学会神经病学分会脑血管病学组2012年编写的中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南的基础上，进行修订。适用于神经科和相关学科医生，作为临床工作中选择较好诊治方案的参考。由于本病发病率低，病例数少，难于开展大样本随机对照研究，所用证据文献多为回顾性分析结果或病例报告，证据级别较低。本指南对推荐意见的推荐强度和证据的评定标准见文献。LOGO1.CVT的流行病学和危险因素2.CVT的临床诊断3.CVT的影像学检查4.CVT的管理和治疗5.特殊人群的CVT6.CVT的临床转归提纲LOGOCVT占所有卒中病例的0.5%~1%发病率：0.5人/10万/年多见于女性发病年龄多＜61岁，＜50岁的患者占78%在西方国家，妊娠期和产后期CVT的发生率大约为每万产次1~4例，妊娠末3个月和产后前4周风险最高流行病学LOGO流行病学LOGOCVT队列研究显示口服避孕药(54.3%)血栓前状态(34.1%)：抗凝血酶III缺乏、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏、Ⅴ因子Leiden突变、凝血酶原G20210A突变、高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体综合征妊娠和产褥期(21%)感染性因素(12.3%)：耳部、乳突炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等其他血液学异常(12%):缺铁性贫血、红细胞增多症、肾病综合征等病因-1LOGO其他药物（7.5%）：雄激素、免疫球蛋白、维生素A等肿瘤相关（7.4%）系统性疾病（7.2%）：系统性红斑狼疮、Wegener’s肉芽肿、Behcet’s病、甲状腺疾病等病因未明：约12.5%病因-2LOGO与国外报道不同，既往认为我国患者中V因子Leiden突变、凝血酶G20210A突变、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷发病率低，这些遗传性血栓形成疾患被认为不是国人CVST的主要病因。但近年来随着对这类疾病的重视，其检出率也逐年增高。总之，多种危险因素促使的血管壁损伤、血流动力学异常以及血液高凝状态是CVST的主要发病机制。推荐意见：CVST的病因和危险因素复杂多样，建议积极查找各种导致血液高凝状态和血液瘀滞的因素及排除感染的可能性(I级推荐)。LOGO1.CVT的流行病学和危险因素2.CVT的临床诊断3.CVT的影像学检查4.CVT的管理和治疗5.特殊人群的CVT6.CVT的临床转归提纲LOGOCVT发病形式和临床表现多样，特异性差。CVT确诊依赖于临床表现与影像学。最常见的症状和体征：颅高压及其他全脑症状、脑局部损害症状、痫性发作、硬脑膜动静脉瘘的临床表现。临床诊断LOGO全脑症状头痛是CVST的最常见症状，约90%的病例可出现头痛，多由颅内高压或颅内出血引起。局灶性神经功能缺损由于静脉回流受阻，可导致静脉性梗死或出血性脑损害。局灶性神经功能缺损是CVST的常见表现，可单侧或双侧，或左右交替出现，包括中枢性运动障碍、感觉缺失、失语或偏盲等，见于40%～60%的患者。痫性发作部分性或全身性痫性发作有时可作为CVST的唯一表现，40%的患者可有痫性发作，围产期患者甚至高达76%，较动脉性卒中多见。临床诊断-临床症状LOGO硬脑膜动静脉瘘的临床表现：CVST常与硬脑膜动静脉瘘同时存在，其发生率可达39%。总之，对急性或反复发作的头痛、视物模糊、视乳头水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，不同程度的意识障碍或认知障碍，以及不明原因的硬脑膜动静脉瘘均应考虑CVST的可能。LOGOCVT与其他脑血管病有相对特异的不同点局限性癫痫和全面发作多见：40%双侧半球受累常见，不符合动脉血管分布常表现为慢性进展病因不清的脑叶出血，及不典型脑叶出血高颅压的症状更明显临床诊断-临床症状LOGO临床拟诊原发性颅内压增高的患者，指南推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（Ⅰ级推荐；C级证据）对于非典型头痛患者，也推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除CVT（Ⅱa级推荐；C级证据）临床诊断LOGO血液：血常规检查包括血常规、血生化、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间（Ⅰ级推荐；C级证据）在初始临床评估中，对可能导致患者出现CVT的潜在凝血前状态进行筛选，如口服避孕药、炎症性疾病、感染等（特别是既往有血栓形成倾向的病例）（Ⅰ级推荐；C级证据）实验室检查-1LOGO脑脊液D-二聚体：有助于排除诊断结果正常提示CVT可能性较小（Ⅱb级推荐；B级证据），如临床高度怀疑CVT，即使D-二聚体正常，也应进行进一步评估。实验室检查-2LOGO1.CVT的流行病学和危险因素2.CVT的临床诊断3.CVT的影像学检查4.CVT的管理和治疗5.特殊人群的CVT6.CVT的临床转归提纲LOGOCVT诊断的重要手段：分为三个阶段：CT或MRI平扫；CTV或MRV；DSA；对于病情稳定的患者，应在3～6个月后复查CTV或MRVCVT的影像学检查LOGO头CT30%CVT患者CT表现出异常。△LOGO头MRILOGODSALOGO推荐意见：(1)对疑似CVST的患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作为首选的检查方法，MRI/MRV可诊断大多数CVST，也可作为随访CVST的最佳无创性手段；CEMRV比TOFMRV诊断CVST更为可靠(Ⅱ级推荐，C级证据)。(2)DSA是确诊CVST的金标准，逆行静脉造影如发现窦内狭窄远近端压力差达12mmHg以上时，有支持诊断价值。但使用时应考虑到对诊断单纯皮质静脉血栓形成时的不足，以及其有创性和操作不当导致颅内压增高的风险(Ⅱ级推荐，C级证据)。(3)T2GRE或SWI等磁敏感成像或DWI技术有助于提高CVST诊断率，特别是在单纯皮质静脉血栓形成时(Ⅱ级推荐，C级证据)。LOGO临床疑诊CVT，可选CT或MRI，但CT或MRI正常不能排除CVT；当CT或MRI阴性时，或要进一步明确CVT的程度时，应行静脉血管检查（CTV或MRV）（Ⅰ级推荐；C级证据）对已开始治疗的CVT患者，如症状持续或仍进行性加重、临床症状提示血栓扩展者，推荐早期行CTV或MRV随访（Ⅰ级推荐；C级证据）。既往有CVT史，出现新发症状提示CVT复发者，推荐复查CTV或MRV（Ⅰ级推荐；C级证据）影像检查LOGO1.CVT的流行病学和危险因素2.CVT的临床诊断3.CVT的影像学检查4.CVT的管理和治疗5.特殊人群的CVT6.CVT的临床转归提纲LOGOCVT的合并症有感染、高颅压、视力下降、癫痫、出血等，其处理是否得当与预后有很大关系1.综合治疗措施CVT患者应收入卒中单元治疗及预防并发症的发生（Ⅱa级推荐；C级证据）急性CVT管理LOGO2.高颅压的处理CVT患者颅内压增高时，密切观测视力，若视力下降，应紧急处理颅高压（Ⅰ级推荐；C级证据）CVT颅压增高者，可用乙酰唑胺。若视力进行性下降，其他治疗如腰穿、视神经减压或腹腔分流术也是有效的（Ⅱa级推荐；C级证据）严重占位效应导致的神经系统恶化者，或颅内出血导致的难治性颅内高压者，可以考虑去骨瓣减压术（Ⅱb级推荐；C级证据）急性CVT管理LOGO3.继发癫痫CVT患者合并癫痫发作（有责任脑实质损害病灶），推荐尽早给予抗癫痫药物治疗，并维持一定时间，预防癫痫发作（Ⅰ级推荐；B级证据）CVT合并癫痫但无脑实质损害者，也应尽早抗癫痫治疗（Ⅱa级推荐；C级证据）不合并癫痫的CVT患者，不推荐常规使用抗癫痫药物（Ⅲ级推荐；C级证据）急性CVT管理LOGO4.抗栓治疗CVT无论是否伴有颅内出血，均应立即使用抗凝药物，可选用肝素（调整剂量）或低分子肝素（根据体重确定剂量），之后用维生素K拮抗剂抗凝（Ⅱa级推荐；B级证据）在充分抗凝治疗下病情仍恶化者，可以考虑血管内介入治疗（Ⅱb级推荐；C级证据）急性CVT管理LOGO5.其它CVT患者怀疑细菌感染时应接受合理的抗生素治疗，必要时对脓肿进行手术引流（Ⅰ级推荐；C级证据）CVT即使CT/MRI提示脑实质损害，也不推荐使用类固醇药物，除非存在其他潜在疾病需要类固醇药物治疗（Ⅲ级推荐；B级证据）急性CVT管理LOGO血栓前状态检验有助于CVT患者的治疗。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶检测一般在抗凝治疗结束2～4周后才有意义，在急性期或使用华法林的患者，这种检验价值有限（Ⅱa级推荐；B级证据）继发性CVT患者（与短暂性危险因素有关），维生素K拮抗剂可持续应用3～6个月，INR目标值为2.0～3.0（Ⅱb级推荐；C级证据）非继发性CVT患者，维生素K拮抗剂可持续应用6～12个月，INR目标值为2.0～3.0（Ⅱb级推荐；C级证据）长期管理LOGO复发性CVT及CVT后静脉血栓栓塞者或初发CVT患者但伴有严重血栓形成倾向者（如凝血酶原基因G20210A纯合子、凝血因子VLeiden纯合子、联合血栓形成倾向及抗磷脂综合征等），可以考虑无限期抗凝，INR目标值2.0～3.0（Ⅱb级推荐；C级证据）在高凝状态检验及CVT患者治疗方面，可请血栓方面的专业人士会诊（Ⅱb级推荐；C级证据）既往有CVT病史者，若出现新发持续严重性头痛，应考虑评价CVT是否复发及是否存在颅内高压（Ⅰ级推荐；C级证据）长期管理LOGO1.CVT的流行病学和危险因素2.CVT的临床诊断3.CVT的影像学检查4.CVT的管理和治疗5.特殊人群的CVT6.CVT的临床转归提纲LOGO妊娠期间CVT孕妇，整个妊娠期间应持续应用足量低分子肝素，产后低分子肝素或维生素K拮抗剂应继续应用至少6周，INR目标值为2.0~3.0（总疗程至少6个月）（Ⅰ级推荐；C级证据）孕妇患有急性CVT时，应用全量的低分子肝素，而不应选用普通肝素（Ⅱa级推荐；C级证据）既往有CVT病史，不是妊娠的禁忌证。但是由于存在潜在的病因，怀孕时应行进一步检查，并咨询血液学专家和/或孕产妇胎儿医学专家（Ⅱa级推荐；B级证据）既往有CVT病史的女性患者，可推荐在怀孕前和产后预防性应用低分子肝素（Ⅱa级推荐；C级证据）妊娠期CVTLOGO1.CVT的流行病学和危险因素2.CVT的临床诊断3.CVT的影像学检查4.CVT的管理和治疗5.特殊人群的CVT6.CVT的临床转归提纲LOGO绝大多数预后良好恢复良好：79~89％MRS≥3：5.1~11％死亡：8.3~15%不良预后的危险因素预后LOGO不良预后的危险因素项目分值脑出血1意识水平降低1男性1深静脉血栓2昏迷2恶性肿瘤2敏感度：96.1%特异性:13.6%LOGO流程LOGO