静脉输液的正确配置与合理使用.

正确配置与合理使用静脉输液药剂科高科江2015.04静脉输液法•定义•静脉输液法：将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的方法。静脉输液法•目的1、补充水和电解质，维持酸碱平衡2、补充营养，供给热量3、输入药物，治疗疾病4、增加血容量，维持血压，改善微循环目前，静脉输液已成为医疗工作中最主要的手段之一，其目的是病情恢复快，且能维持体液和电解质的平衡。若使用正确，可以使病人迅速达到预期的治疗目的。若调配不合理,则往往事与愿违,甚至带来不良的后果。内容提示举例输液速度临床防治影响药物稳定的因素配伍禁忌影响药物稳定的因素药物本身因素：溶解度、氧化、聚合介质因素：溶媒、pH、光线、电解质剂型因素：脂肪乳、脂质体操作因素：加药方式、顺序储运因素：温度、时间不稳定因素1、溶媒的影响常用溶液：(一)、晶体溶液：1.非电解质甘露醇、山梨醇——利尿和脱水葡萄糖液5%—用于稀释药液10~25%—供水和供能50%—保护心脏和利尿２、电解质0.9%氯化钠等渗复方氯化钠—供水和电解质碱性液5%碳酸氢钠11.2%乳酸钠调节酸碱平衡(二)、胶体溶液右旋糖酐代血浆白蛋白维持血浆渗透压难溶性药物，常含乙醇、丙二醇、甘油等，配伍时，由于溶媒组成改变，常产生结晶或浑浊、沉淀等现象–地西泮注射液（含40%丙二醇、10%乙醇）–氯霉素注射液(含25%乙醇、55%甘油或80%丙二醇)与5%GS或生理盐水配伍时易析出沉淀和溶解度有关的注射剂：2、pH的影响溶液和药物的pH值能刺激静脉1、输注药物的pH值应保持在5-9范围，尽量减少对静脉内膜的破坏2、pH值4.1时，静脉内膜可出现严重的组织学改变3、pH值8和6时静脉炎增多4、药物pH超过人体ph（7.35-7.45）时，血液将药物的pH缓冲到正常范围，输注越慢、缓冲得越好5、如果需要按常规给予酸性或碱性药物时，采用腔静脉给药，以增加血流和血液稀释，防止外周血管损伤根据溶液和药物的pH值—选择合适的溶媒品名PH范围备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液1乳酸钠林格注射液2复方乳酸钠葡萄糖注射液3灭菌注射用水甲硝唑注射液碳酸氢钠注射液3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.05.0-7.07.5-8.5含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的PH值中国药典.二部[S].20101.NaCl8.5gKCl0.30gCaCl20.33g2.乳酸钠3.1gNaCl6.0gKCl0.30gCaCl2•H2O0.33g3.乳酸钠3.1gNaCl6.0gKCl0.30gCaCl2•H2O0.20g无水葡萄糖50.0g青霉素G钠水溶液：最适pH为6.0—6.8红霉素乳糖酸盐：最适pH为6.0—8.0不宜与低pH的葡萄糖输液配伍；一般先以注射用水溶解，或在5-10%葡萄糖输液500ml中，添加5%碳酸氢钠0.5ml使pH升到6左右，再加红霉素，则有助稳定•维生素C：在pH值高时易分解变色许多药物的稳定性受pH影响较大弱碱性药物，酸性环境中不稳定，应避免与偏酸性溶媒或与酸性药物配伍,不宜采用葡萄糖、果糖，转化糖等与之配伍质子泵抑制剂静注奥美拉唑应使用专用溶媒，禁止用其他溶剂溶解静滴奥美拉唑应使用专用溶媒溶解，然后最好选用100ml的0.9%NaCL（如用250或500ml，由于输液容量大，滴注时间延长，可导致pH值降低，药物不稳定，容易变色）奥美拉唑溶液应单独使用，使用的注射器及输液器应单独使用，不宜接触其他药液奥美拉唑溶液应现用现配，配好后应在2h内用完滴注过程应注意避光，溶液变色后，不得再继续使用配置奥美拉唑的注意点3、光解反应的影响（1）喹诺酮类药物左氧氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星等•易发生光解反应，使抗菌活性下降•光解结果：产生降解物，或聚合物•光解机理：一级动力学过程反应速度与pH、浓度有关——pH7.4降解最快，酸性最稳定，t1/2=0.9h——尼莫地平注射液光照下不稳定，容易降解pH6.4以下稳定pH6.4-7.6浑浊pH7.6以上产生沉淀（2）吡啶类药物尼莫地平等《中国药典》要求该类药物的含量测定，有关物质检查，溶出度测定必须避光操作。0.9%氯化钠注射液5%葡萄糖注射液25℃自然光含量：下降30.5%（4h）pH:4.93→4.11颜色：无色→粉红色含量：下降34.0%（4h）pH:4.40→3.95颜色：无色→粉红色室温避光稳定稳定35℃避光稳定稳定4℃避光稳定稳定结论：需严格避光使用（3）盐酸阿扎司琼注射液的输液配伍稳定性（4）硝普钠•水溶液不稳定，光照下分解加速，分解为水合铁氰化钾,进一步分解为有毒的氢氰酸及普鲁士蓝,0.05%硝普钠溶液在5%葡萄糖注射液中，光照10分钟降解13.5%，颜色变深，pH↓,室内光线下，半衰期4h。•应即配即用，避光滴注，12h内用完4、剂型的影响•粒径(100-1000nm)电位问题、破乳问题——用普通脂肪乳作溶剂；或用葡萄糖输液不宜用氯化钠作溶媒——已上市的载药脂肪乳：双氯芬酸酯、脂溶性维生素（1）脂肪乳•粒径(30-200nm)；电位和聚集问题；——用5%GS250ml作溶媒，不得用其他任何溶媒稀释——稀释液不立即用，应在2-8℃存放，不超过24小时•已上市的脂质体：两性霉素、柔红霉素（2）脂质体稳定性较好；聚集问题——用生理盐水稀释至5mg/ml,30min滴完——稀释液不立即用，25℃存放，不超过8小时•已上市的纳米粒：紫杉醇（3）纳米粒5、电解质的影响•若与含有强电解质的注射剂，如生理盐水、氯化钾、乳酸钠和葡萄糖酸钙等注射剂混合时，因盐类的离子效应，中和了胶粒中的双电层，使胶体凝聚而析出沉淀。•常见的注射剂：两性霉素、胰岛素、血浆蛋白和右旋糖酐等胶体溶液型注射剂6、聚合作用的影响•氨苄青霉素在高浓度水溶液中可致β-内酰胺环开环聚合形成二聚体，并可进一步形成多聚体，这可能是其注射液产生过敏反应原因之一•胰岛素在溶液中逐渐缔合成二聚体、六聚体和多聚体，伴随溶解度下降出现沉淀•中药、蛋白、多肽类药物易发生聚合聚合作用7、药物加入顺序的影响•混合顺序不同，可发生理化性配伍禁忌•如盐酸四环素、VitC各1g加入5%葡萄糖液500ml静滴•先加VitC，再用该输液将盐酸四环素溶解稀释后加入输液则无浑浊，反之会浑浊药物加入顺序8、中药注射剂的配伍问题1.微粒的变化2.热原反应的增加3.混合液稳定性下降（a配伍后混合液产生pH改变、浑浊、沉淀；b配伍后外观出现颜色变化）4.配伍后有效成分含量下降，药效学改变5.不良反应增加中药注射液与输液配伍后可能出现pH，澄明度的变化或不溶性微粒的超标等问题，因此也是用药安全的关键环节。中药注射剂中药注射液溶媒的选择※以专用溶媒（35～45%乙醇水溶液）先溶解药名溶媒选择大蒜素鱼腥草穿心莲内酯痰热清生脉舒血宁香丹灯盏细辛灯盏花素血栓通血塞通※脑心通醒脑静苦碟子瓜萎皮舒肝宁消癌平康艾银杏叶提取物（HC20030009）（金纳多）盐酸川芎嗪(H11020960)葛根素（H20020392）GSGNS5%～10%GSGSNS5%GS5%GS5%GS5%～10%GS0.9%NS5%～10％GSNS10%GS5～10%GS5%GS5~10%GSNS5%GSNS5%GS10%GS5%～10%GS5%～10％GSNSNSGS低分子右旋糖酐.5%GSNS5%GSNS•双黄连与诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、硫酸卡那霉素配伍后，溶液pH值升高，药物的溶解度降低，有沉淀生成。•含有双黄连粉剂的0.9%氯化钠注射液中加入氨苄青霉素，结果颜色即刻变深。采用庆大霉素、阿米卡星分别加到含有双黄连注射液的5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中，颜色变为棕黑色。例1：•灯盏花注射液•灯盏花素等注射液偏碱性,则应用0.9%氯化钠注射稀释后缓慢滴注,避免与pH值过低的液体配伍使用,以免有效成分析出,形成沉淀例2：9、注射剂附加剂的影响葡萄糖酸钙酸／碱性附加剂碳酸盐亚硫酸盐注射剂附加剂(1)含葡萄糖酸钙附加剂的注射液•例：辅酶A100U，地塞米松5㎎，5％葡萄糖液500ml稀释后静滴。结果：产生白色沉淀•原因：辅酶A中的赋形剂葡萄糖酸钙与地塞米松中的磷酸盐发生反应，产生磷酸钙沉淀。建议：将两种药物分别以250ml5％葡萄糖液稀释，静滴。(2)含酸碱性附加剂的注射液氨茶碱与VitK3：氨茶碱含碱性附加剂乙二胺，可使VitK3分解析出黄色结晶沉淀。呋塞米和甲磺酸酚妥拉明：两者混合，呋塞米的附加剂氢氧化钠与甲磺酸作用而出现浑浊。乳酸环丙沙星与三磷酸腺苷二钠：前者含酸性附加剂与后者混合，30min后出现针状结晶。(3)含碳酸盐附加剂的注射液•头孢菌素类系酸性广谱抗生素，需碱性附加剂中和以提供适当的溶解度和生理上的耐受性。•例如：注射用头孢他啶添加碳酸钠，与乳酸盐林格氏液等含钙的注射液配伍时，可生成碳酸钙沉淀而使溶液浑浊。(4)含亚硫酸盐附加剂的注射液•亚硫酸盐在注射液中作为氧化剂广泛使用，如维生素C，肾上腺素，多巴胺，去甲肾上腺素…•微量的亚硫酸盐能显著延长部分活化凝血活酶时间和凝血酶原时间，极低浓度的亚硫酸氢钠就能完全阻碍尿激酶溶解纤维蛋白的活性。•临床在使用尿激酶溶栓时，须高度重视含亚硫酸盐的其他注射剂的配伍。•有些注射剂的过敏反应和肝毒性也和亚硫酸盐有关。现配现用、即配即用、即刻使用、立即给药、新鲜配制、随配随用……关于说明书需要现配现用的药物青霉素类限定时间原因青霉素现配现用青霉素类结构中含有β内酰胺环，水溶液中β内酰胺环极易裂解，使药物失活。氨苄西林现配现用氨苄西林钠溶液浓度愈高，稳定性愈差；稳定性还因葡萄糖、果糖和乳酸等溶剂的存在而降低。其他抗菌药物限定时间原因替考拉宁现配现用替考拉宁溶液的pH及含量变化较大,结构中异构体发生转化，使得溶液颜色逐渐加深。亚胺培南-西司他丁室温下4h内使用水溶液中β-内酰胺环易裂解依诺沙星现配现用易发生光解反应，使抗菌活性下降抗肿瘤药物限定时间原因门冬酰胺酶8h内使用因PH值改变或发生水解等而出现白浊状态。左旋门冬酰胺酶现配现用替尼泊苷现配现用依托泊苷现配现用环磷酰胺配置后2-3h使用结构中具有β-氯乙胺基，在碱性水溶液（PH〉7）中易水解失效；异环磷酰胺现配现用达卡巴嗪现配现用对光和热极不稳定，遇光或热易变红。在水中不稳定，放置后溶液变浅红色，需现配现用。卡铂8h内输完易发生光敏反应多西他赛4h内使用消化系统药物限定时间原因奥美拉唑4h内使用（1）质子泵抑制剂，结构中含亚磺酰基，在水溶液中易水解；（2）由于输液容量大，导致pH值降低，pH降至7时，药物降解，药液变色失效。（3）光照也会使药物降解变色。泮托拉唑钠4h西咪替丁现配现用结构中含氰基，在水溶液易水解；还原型谷胱甘肽室温下2h内使用谷胱甘肽是含有巯基的三肽类化合物，其水溶液在空气中易氧化成氧化型谷胱甘肽。奥曲肽立即使用心血管系统药物限定时间原因前列地尔2h内使用（1）剂型为脂肪乳，放置会发生电位改变、破乳，使药物失效；（2）易发生光敏反应，使药物失效；内分泌系统药物限定时间原因胰岛素现配现用是蛋白多肽，在溶液中逐渐缔合成二聚体、六聚体和多聚体，伴随溶解度下降出现沉淀；神经系统药物限定时间原因甲钴胺现配现用易发生光解反应，开封后立即使用的同时，注意避光。配伍禁忌案例分析1①、例：GS100ml+青霉素类。②、例：5％GS250ml+乳糖酸红霉素。pH值，溶媒选择不当案例分析2例：5%GS100ml+依达拉奉注射液溶媒选择不当不宜配伍葡萄糖输液的药物药品名称理由青霉素在酸性葡萄糖液中易水解生成青霉噻唑酸和青霉烯酸。可引致过敏反应红霉素红霉素素具苷键和内酯环，在酸性环境中易水解失效，必须用氯化钠溶解滴注阿昔洛韦在葡萄糖溶液中易变色，葡萄糖的醛基与阿昔洛韦中的伯氨基脱水生成黄色物硫辛酸硫辛酸中的硫基易与葡萄糖溶液起反应依达拉奉在含糖输液中浓度降低亚叶酸钙但要求配制后输注液pH值不得少于6．5，所以也应用生理盐水配制。用偏酸性葡萄糖作溶媒可影响配制后的药物稳定性。灯盏细辛灯盏细辛其有