非小细胞肺癌免疫组化指标

非小细胞肺癌免疫组化指标非小细胞肺癌（non-smallcelllungcarcinoma，NSCLC）占所有肺癌的80%，可以分为不同的组织学类型，主要包括腺癌（≥40%）和鳞癌（30%），以及较为少见的大细胞癌（largecellcarcinoma，LCC）（10%）。随着肺腺癌和鳞癌个体化治疗方案的日趋不同，临床强烈要求对不同组织学类型的NSCLC明确诊断。对于绝大多数手术切除病例而言，经充分取材均能够正确诊断，但病理医师在实际工作中经常面临的是小活检标本（占70%）的诊断，此时有效的免疫标志物在辅助诊断和鉴别诊断中尤显重要。免疫标志物的重要性不仅体现在NSCLC不同组织学类型之间的诊断和鉴别诊断，肺原发癌与诸多类型转移癌之间的鉴别诊断，还在于明确特征性的分子学改变（如EGFR、EML4-ALK），用于满足NSCLC个体化治疗和预后判断的需要。在越来越多的免疫标志物中，如何选择简单而有效的抗体（组合）达到对NSCLC，特别是小活检标本的病理诊断和鉴别诊断目的，本文综合国内外权威文献形成以下共识。NSCLC常用免疫标志物1.肺腺癌常用免疫标志物（1）TTF-1TTF-1是肺腺癌最常用的免疫标志物之一，75%-85%的肺腺癌表达TTF-1，且常呈弥漫一致性的强阳性，约20%的肺腺癌不表达TTF-1。TTF-1在肺腺癌中的表达与分化程度和组织学类型有关，总体而言，肿瘤分化程度越差，TTF-1越可能表达缺失，具有Ⅱ型肺泡上皮细胞/Calar细胞特征的腺癌几乎全部表达TTF-1，泌黏液性腺癌（浸润性黏液腺癌、胶样腺癌等）呈不同程度表达（表1）。TTF-1也表达于肺神经内分泌肿瘤（neuroendocrinetumors，NETs）、部分典型类癌（typicalcarcinoid，TC）、非典型类癌（atypicalcarci-noid，AC）、约50%的大细胞神经内分泌癌（largecellneuroendocrinecarcinoma，LCNEC）及90%的小细胞肺癌（smallcelllungcarcinoma，SCLC）。通常认为肺鳞癌不表达TTF-1。因此，TTF-1主要用于肺腺癌和鳞癌的鉴别，不能鉴别肺腺癌和肺NETs。在非肺源性肿瘤中，除了甲状腺癌几乎全部表达TTF-1以外，少量子宫内膜、子宫颈、卵巢、乳腺和结直肠的腺癌也表达TTF-1。与NapsinA不同，所有类型的肾细胞癌（renalcellcarcinoma，RCC）均不表达TTF-1。表1.TTF-1和NapsinA在不同组织学类型肺腺癌中的表达（2）NapsinANapsinA也是肺腺癌最常用的免疫标志物之一，70%-90%的肺腺癌表达NapsinA，其敏感度和特异度均优于TTF-1，TTF-1和NapsinA是目前诊断肺腺癌最优秀的抗体组合之一。与其他Ⅱ型肺泡标志物（TTF-1、细胞表面糖蛋白）相似，NapsinA在肺腺癌中表达也与组织学类型、分化程度具有相关性（表1）。约3%的肺鳞癌表达NapsinA，肺NETs不表达NapsinA，因此可以用于肺腺癌和NETs的鉴别诊断。值得注意的是，正常肾组织表达NapsinA，高达80%乳头状RCC和34%的透明细胞RCC表达NapsinA。部分女性生殖系统来源的腺癌表达NapsinA，见于约7%的卵巢腺癌和15%的子宫内膜腺癌，其中高达2/3的透明细胞腺癌表达NapsinA。其他组织器官发生的小部分腺癌也表达NapsinA，如甲状腺的乳头状癌和差分化（间变性）癌、胆管细胞癌等。（3）CK7几乎100%的肺腺癌均表达CK7，极高的敏感度使CK7成为肺腺癌诊断和鉴别诊断最常用的抗体之一，特别是在鉴别肺原发性腺癌和转移性结直肠腺癌时，CK7常作为首选的抗体组合成员。但CK7的特异性较低，30%-60%的肺鳞癌表达CK7。在非肺源性腺癌中，CK7表达广泛见于乳腺、胃、卵巢、胰腺、子宫、尿路上皮等多种器官和部位发生的腺癌，因此，在肺腺癌鉴别诊断时，需与其他特异度较高的抗体（TTF-1、NapsinA）联合应用。（4）肺泡表面糖蛋白（SP-A、SP-B）SP-A、SP-B仅表达于约50%的肺腺癌。其表达的组织学谱系较窄，主要见于分化程度较高的具有Ⅱ型肺泡上皮细胞/Calar细胞分化特征的腺癌，在差分化肺腺癌常常表达缺失，对于起源于较大支气管、具有杯状细胞特征的腺癌（浸润性黏液腺癌、胶样腺癌等），肺泡表面糖蛋白几乎无诊断价值。（5）Cam5.2Cam5.2是常用的低分子量角蛋白，包括CK8和CK18。几乎100%的肺腺癌表达Cam5.2，约35%的肺鳞癌和20%的肺LCC也表达Cam5.2。此外，Cam5.2可表达于人体几乎所有类型的腺癌，特异性较低使Cam5.2在肺腺癌诊断和鉴别诊断中的应用价值均非常有限。2.肺鳞癌常用免疫标志物（1）p63及ΔNp63（p40）p63和p40是肺鳞癌最常用的免疫标志物。高于90%的肺鳞癌p63呈强烈核表达，一般认为p63在肺腺癌中的阳性率为10%-33%，且常常呈局灶性低水平表达。p63诊断肺鳞癌的敏感度高达97.4%，但特异度较低，仅有72.8%。相当比例的肺非鳞癌表达p63，肺NETs不同程度表达p63，在TC和AC中p63不表达或呈较低水平（6%）表达，p63在13.5%-18%的LCNEC以及约22%的SCLC中表达。p40的敏感度与p63相似，但特异度优于p63，高达96.8%的肺鳞癌均强表达p40，仅在3%-5%的腺癌中表达，且常呈局灶阳性（＜5%）表达。肺NETs中，p40不表达于肺类癌，仅在3.6%的LCNEC中表达。此外，2.4%的间皮瘤表达p40。（2）CK5/6CK5/6是肺鳞癌最常用的免疫标志物之一，75%-100%的肺鳞癌表达CK5/6，其表达与鳞癌的分化、分级无关，但也有研究显示，20%的低分化鳞癌不表达或仅低表达。2%-33%的肺腺癌可表达CK5/6，但常呈局灶性低水平表达。75%-100%的胸膜上皮样恶性间皮瘤也表达CK5/6，联合应用其他特异性间皮瘤标志物有助于二者的鉴别诊断。CK5/6与DSG3组合可以诊断92.6%的鳞癌。在p63不表达的情况下，单一的CK5/6表达并不足于支持鳞癌的诊断。（3）CK34βE12几乎100%的肺鳞癌均表达CK34βE12，但高达89%的肺腺癌同样表达CK34βE12，与p63、p40比较，CK34βE12特异性低且敏感性并无优势，因此不作为一线抗体使用。DSG3新近被广泛应用于肺腺癌和鳞癌的鉴别诊断，85%-90%的肺鳞癌表达DSG3，其几乎不表达于肺腺癌（﹤2%）。DSG3和NapsinA鸡尾酒抗体能区别85%以上的肺腺癌和鳞癌。其他上皮性标志物如MOC-31、CEA、COX-2等在肺鳞癌和腺癌鉴别诊断中的作用价值非常有限且意义不大。3.肺NETs常用免疫标志物（本共识除外SCLC）肺NETs占所有肺恶性肿瘤的20%-25%，包括TC、AC、LC-NEC和SCLC，TC、AC和SCLC的诊断主要依靠形态学特征，而LCNEC的诊断则常需要结合免疫标志物。CgA、Syn和CD56是最常用的神经内分泌标志物组合，其中CgA的特异性最强。41%-75%的LCNEC表达TTF-1，约60%的LC-NEC表达CK7。Ki-67增殖指数对肺NETs具有诊断和分级双重意义，TC的Ki-67增殖指数≤5%，属于低级别NETs，AC为5%-20%，属于中级别NETs，LCNEC通常≥60%，属于高级别NETs。LCNEC的诊断除依靠形态学特征，还需结合免疫组化标记或电镜检查证实神经内分泌。免疫标志物在NSCLC诊断和鉴别诊断中的应用1.肺腺癌和鳞癌的鉴别诊断TTF-1、NapsinA、CK5/6和p63（p40）是目前鉴别肺腺癌和鳞癌最常用的抗体组合之一。鉴于p63在10%-33%的肺腺癌中呈局灶性低表达，因此在判断p63染色结果时，仅弥漫性强表达于胞核时才能判读为阳性。同样对于CK5/6，只有弥漫强表达时才能判断为阳性（弥漫性表达定义为﹥50%的肿瘤细胞表达）。通常TTF-1/p63组合在腺癌和鳞癌均是一个阳性而另一个阴性，如果TTF-1/p63均阳性，倾向于诊断腺癌，因为p63可以在腺癌中表达而TTF-1几乎不在鳞癌中弥漫表达；如果TTF-1/p63均阴性，则仍然怀疑腺癌，因为TTF-1在差分化腺癌中缺失表达的现象较常见，而p63在鳞癌中的表达非常稳定，一些所谓「p63阴性的低分化鳞癌」其实可能是实体性腺癌；但TTF-1/p63双阴性也可见于其他类型腺癌。所有鳞癌标志物均不能鉴别转移性鳞癌、肌上皮癌、尿路上皮癌、上皮样恶性间皮瘤，甚至包括肉瘤和大细胞淋巴瘤。p63在部分大细胞淋巴瘤（间变性大细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤等）中表达，而p40在上述大细胞淋巴瘤中不表达，因此选择p40代替p63能有效避免将肺或纵隔的大细胞淋巴瘤误诊为鳞癌（表2）。表2.肺腺癌和鳞癌鉴别诊断的免疫组化标志物2.肺腺癌与硬化性肺细胞癌（sclerosingpneumocytoma）的鉴别诊断硬化性肺细胞瘤由两型细胞组成：表面细胞和上皮圆形细胞，两型细胞均可能起源于呼吸道多潜能原始上皮细胞，具有Ⅱ型肺泡上皮的分化特征，因此表达Ⅱ型肺泡上皮细胞的免疫标志物，如TTF-1、NapsinA等。但与肺腺癌弥漫一致性表达上述指标有所不同，硬化性肺细胞瘤两型细胞之间的表达模式有明显的特征。90%-100%的硬化性肺细胞瘤两型细胞均表达TTF-1，但与表面细胞比较，圆细胞的染色强度稍弱。表面细胞弥漫一致性表达NapsinA、CK-pan、CK7和肺泡表面糖蛋白，大部分表达Cam5.2；而圆细胞不表达CKpan和肺泡表面糖蛋白，不表达或仅呈局灶性弱表达NapsinA，仅31%的病例表达CK7，17%的病例表达Cam5.2。除此之外，圆细胞通常一致性表达vimentin。需注意的是，上述指标的表达模式只有在手术切除标本中才能充分显现，对于小活检标本，免疫标志物对于鉴别硬化性肺细胞瘤和低级别腺癌非常困难。3.肺原发性癌与转移性肿瘤的鉴别诊断（1）肺腺癌与转移性腺癌的鉴别诊断肺是多种类型癌转移最常见的部位之一，其中腺癌可能来自胃肠道、乳腺、卵巢、子宫内膜和前列腺等器官，未知原发部位的转移性腺癌占所有肺癌的3%-5%。鳞癌可能来自食管、头颈部、皮肤等部位，其他还包括膀胱等泌尿系统的尿路上皮癌。目前尚无有效的标志物（组合）将肺原发性鳞癌与转移性鳞癌鉴别开来。一些腺癌转移至肺脏时仍然表达「器官特异性」的标志物，借助有效的抗体组合可以进行鉴别诊断。肺腺癌常常需要与转移性结直肠腺癌鉴别，对于大部分肺腺癌，特别是具有Ⅱ型肺泡上皮细胞/Calar细胞特征的腺癌，利用肺腺癌特异性的标志物如CK7、TTF-1和NapsinA，以及肠癌特异性标志物如CK20、CDX2等易与转移性结直肠癌鉴别诊断。但部分肺腺癌可表达「肠型」标志物（CK20、CDX20），其中约8%的肺腺癌表达CK20，12%的肺腺癌表达CDX2。这类腺癌的主要特征是产生细胞内/外黏液，组织学类型包括黏液腺癌（黏液性BAC）、胶样腺癌、肠型腺癌以及部分腺泡/筛状为主型腺癌，如50%-90%的黏液腺癌表达CK20，且常常伴CDX2的表达。形态学上该类腺癌具有结直肠腺癌的特征，「肺型」标记呈不同程度的表达（表1），使这类腺癌与肺内转移性结直肠的鉴别诊断具有挑战性。除了常规应用免疫标志物组合以外，应综合病史、临床表现以及内镜和影像学资料进行考虑，以下表现支持泌黏液性肺腺癌的诊断：（1）临床以肺癌为首发症状，无结直肠癌病史及相关临床表现；（2）内镜和影像学检查除外结直肠肿瘤；（3）组织学除了「肠型」腺癌的特征外，还具有经典「肺型」腺癌的成分如贴壁生长、乳头或腺泡成分；（4）表达「肺型」标记如CK7、TTF-1或NapsinA等。除了结直肠腺癌外，转移至肺的腺癌还可能来源于乳腺、肾脏、卵巢、前列腺等远位器官。乳腺癌大部分表达ER/PR、GATA-3囊泡病液体蛋白-15（grosscysticdiseasefluidprotei