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内分泌科质量与安全小组活动（1～8月）一、某院内分泌科2013年1～8月医疗质量安全管理与持续改进活动各项完成情况指标见下表。指标名称指标1月2月3月4月5月6月7月8月合计平均门诊人次11391/年91281710861112113310421212123985531069入院人数96981261153．133119142134963120出院患者数1752/年8752133114127109117134873109人均住院费用（元）9000元省保7944.798820.88826284998132809176378797.8766184.548273.07平均住院日（天）13.0014.0913.0313.4914.214.1513.1915.7613.84124.7515.9住院超30天的患者数0000000000两周与一月内再住院（例次）2021101291住院患者死亡数1000010020.25住院药品比例（%）﹤46.5050.4649.2542.1546.8547.9643.2446.6649.84376.4147.05基本药物使用率（%）﹥10.008.158.158.158.539.489.4810.098.9470.978.87抗菌药物使用强度﹤22.0055．9640．8527．7026．3021．5630．4818．2019．81240．8630．1门诊抗生素使用﹤7.003.474.284.495.03.853.423.865.0233.394.17住院抗菌药物使用率(%)﹤5047.1346.4326.0226.1926.0925.2117.6122.73237.4129.6限制级、特殊级抗菌药物微生物样本送检率（%）限制级﹥50；特殊级﹥80100100100100100100100100100100输血人次无0301110170.875病历质量（甲级病历）率（%）100100100100100100100100800100处方合格率（%）999899999910010010079499.25重点疾病人数6961979398115999591818102.23医疗事故纠纷例数00000000000不良事件（医护）(件)﹥10件/年01171130141.75二、医疗质量分析（一）重点疾病分析（2013年1～8月内分泌科重点病种分布及数据分析）1.糖尿病1～8月重点疾病分析糖尿病高血压充血性心力衰竭（1）数据：2013年1～8月内分泌科重点病种共746例，其中糖尿病伴相关并发症683例，死亡1例。平均住院天数13.91天，平均费用为8728.88元。（2）分析：糖尿病合并并发症疾病是本科室主要病种，患者住院时间长，住院费用较高，患病人数较多。（3）持续改进：科室需要进一步加强对该类患者的监控，提高医疗质量，充分进行医患沟通。（特别是在有创操作、输血、自费药物的应用、预后、总费用等方面）。切实改善医疗服务。2．重点病种高血压分析时间总例数平均住院日平均住院费（元）2013年1～8月2011.154414.4（1）数据：2013年1～8月内分泌科重点病种共20例，平均住院天数11.15天，平均费用为4414.44元。（2）分析：高血压病也是科室重点之一，其较长的病程、高并发症和高昂的医疗费用，需要科室严密监控。（3）持续改进：科室需要进一步加强对该类患者的监控，提高医疗质量，充分进行医患沟通，（特别是在有创操作、输血、自费药物的应用、预后、总费用等方面），加强同心内科、临床药学、ICU、呼吸科、营养科等多学科的沟通、协调，积极控制感染，保护重要脏器功能。切实改善医疗服务，保障医疗安全，减少医疗隐患。3.充血性心力衰竭时间总例数平均住院日平均住院费（元）2013年1～8月4015.4812459.35重点病种月份总例数死亡（例）平均住院天数平均住院费（元）充血性心力衰竭2013年1～8月40015.4812459.35（1）数据：2013年1～8月内分泌科重点病种共40例，死亡1例，平均住院天数15.48天，平均住院费用12459.35元。（2）分析：充血性心力衰竭的监控也是科室重点之一。充血性心力衰竭病情复杂较为严重，患者依从性差，所以相关治疗费用以及住院日期较长。（3）持续改进：科室需进一步加强对该类患者的监控，提高医疗质量，充分进行医患沟通，特别是在有创操作、自费药物的应用、预后、总费用等方面，加强同临床药学、介入、营养科等多学科的沟通、协调。切实改善医疗服务，保障医疗安全，减少医疗隐患。4.其他重点病种重点病种月份总例数死亡（例）平均住院天数平均住院费用（元）结节性甲状腺8101510518.4肺炎210135657.72重症肺炎1111930531.76脑梗死51093400.03（1）数据：2013年1～8月内分泌科其他重点病种共16例，其中其他重点病种结节性甲状腺、肺炎、重症肺炎、脑梗死各1例，平均住院天数14天，平均费用为12526.97元。（2）分析：糖尿病并发症遍布全身，从大血管病变到微血管病变。而且大都数患者均有合并并发症。随着人口老龄化有上升趋势，科室必须进一步加强有效监控及随访。（3）持续改进：①科室需进一步加强对该类患者的监控。②提高医疗质量，充分进行医患沟通，（特别是在有创操作、自费药物的应用、预后、总费用等方面），加强同临床药学、心内科、ICU、呼吸科、营养科等多学科的沟通、协调。③切实改善医疗服务，保障医疗安全，减少医疗隐患。④加强对非本专科重点疾病的诊疗规范、护理常规的培训和学习。⑤涉及多科积极申请多学科会诊，加强医患沟通，充分让患者参与医疗安全，患者家属同意，协商后可转专科治疗。（二）平均住院日和平均住院费用1．科室1～8月平均住院日和平均费用见下图。平均住院日13.4913.1915.7614.1513.0314.0914.213.84101112131415161月2月3月4月5月6月7月8月（天）平均住院日指标实际平均住院日2013年1～8月平均住院日02040601月2月3月4月5月6月7月8月指标抗菌药物使用强度（%）人均住院费用7944.798820.88826284998132809176378797.877000750080008500900095001月2月3月4月5月6月7月8月（元）人均住院费用指标每月人均住院费用2013年1～8月人均住院费用2．分析2013年1～8月科室平均住院日为13.96天，医院责任目标书为13天，科室总体控制良好。3．持续改进（1）通过预约诊疗，实行首诊负责制，严格执行各项医疗核心制度，严格、规范抗菌药物合理使用，防止院内感染，加强手卫生，严密监控药物不良反应，充分、细致的医患沟通，让患者及家属参与医疗安全，临床路径的开展、优化出入院的流程及检查预约流程、控制院内感染、及时开展院内多学科会诊等有效控制平均住院日。（2）科室平均住院费用为7904.3元，平均住院日控制良好，病床周转率达标。严格控制医疗费用上涨，提供平价、优质的医疗服务目前是双赢，在目前医院平台下，是科室效率的先决条件，已引起科室高度重视。（三）合理用药医疗质量分析1．原始数据（2013年1～8月）020406012345678抗菌药物使用率（%）2．分析科室抗菌药物使用强度及使用率一直接近于院定指标，但还应该继续改进。3．持续改进（1）科室严格按卫生部38号文件，抗菌药物临床应用指南，以及抗菌药物临床应用专项整治活动的相关规定执行。（2）严格抗生素的使用、严格掌握抗HP治疗适应证，加强手卫生和防止院内感染，对多重耐药菌患者严格管理。（3）积极进行病原检查，进行多学科会诊，针对药敏选择抗菌药物为科室的一项亮点，在上述两方面科室一直监控良好，所有指标均优于院核定指标，继续保持。但存在部分急性肠炎患者，由于一直无发热，入院无大便，入院后即刻使用抗菌药物治疗，造成病原菌送检率较低，针对此类患者，可先进行肛拭子培养。（4）加强宣教，科室目前基药使用一直未达标，这是科室的短板，经过反复培训，仍无显效，科室已制定奖惩办法。（5）严格同个人绩效挂钩。（四）临床路径分析分类指标1月2月3月4月5月6月7月8月入径（例）2410232728636674入径率（%）5063.0550.2662.3760.1561.2372.3373.6786.33完成率（%）70909510098.0792.8595.3396.2495.551．数据情况上述表中可以看出，1～8月，入径例数、入径率、完成率三项指标都呈现“由低到高”，然后马上又转入“由高到低”的态势，最好的是3月份，三项指标均接近70%，完成率达到了100%，而6～8月转入相对低但却呈平稳态势。2．原因分析①符合入径条件的病例数相对较少；②医务人员对开展临床路径工作的重要性及必要性，不够了解；③医务人员开展临床路径工作的积极性不高；④医患沟通不到位，患者对“入境管理”的重要性，了解不充分。3.持续改进措施①加强对医务人员“开展临床路径管理工作”相关制度及流程的学习与培训；②严格按“临床路径管理相关流程”开展工作；③加强与患者的沟通，让患者与家属充分了解“开展临床路径管理”的好处。（五）危急值质量分析1.数据1月份共3例，其中两例血小板低，1例低钾；2月份共2例，均为低血小板；三月份共11例，其中：酸碱平衡紊乱3例，低血小板3例，菌血症2例，低血糖、低钾、急性心肌梗死各1例；4月份10例：其中酸碱平衡紊乱6例，低血小板2例，心肌缺血、尿培养产酶大肠杆菌各一例；5月份5例：均为低血糖2例，心肌缺血2例，心肌梗死1例；6月份2例：尿培养产酶大肠杆菌、低血糖各1例；7月份7例：其中低血钠、心肌梗死各3例，菌血症1例；8月份6例：其中低血钾3例，高血糖2例，心肌梗死1例：9月份7例：其中低血小板2例，心肌梗死、脏器穿孔、高血糖、菌血症、酸碱平衡紊乱各1例。2.存在的问题从科室及医务部督导的情况看：①1月份有1例接电话时间与汇报时间相差2分钟；②2月份有1例住院号空项；③2月份心电图室报1例危急值；④4月份有一例登记本“报告科室”有一处改动未签名。3.原因分析①医务人员对“危急值管理”不够重视；②医务人员不熟悉“危急值管理”的流程。4.持续改进措施①加强“科室一级质控与职能部门督查”相结合，减少和杜绝不规范的登记、处置，杜绝“漏登、漏记”，避免延误患者最佳处置时机，确保患者的医疗安全；②定期组织学习与培训，提高及巩固医务人员的知晓率；③不断总结，持续改进。（六）两周及一月内再住院情况1.数据如上图所示，除2月、6月没有外，每个月均有，最高的是2例。00.511.522.51月2月3月4月5月6月7月8月两周与一月内再住院人数两周与一月内再住院人数2．原因分析①我科患者多为高龄、老年人，糖尿病合并并发症多，治疗难度大，难以一次治愈，甚至不能治愈；②老年患者，骨质疏松、退变严重，首次住院，症状缓解，出院后，往往因劳累、轻微活动、受凉、起床等种种原因而使病情复发或加重而再住院。③糖尿病患者疾病本身特点，容易并发再次感染，需要反复治疗。3.持续改进措施①医务人员不断加强学习“诊疗指南”与“技术操作规范”，逐步提高专业技术水平。②加强对医疗核心制度、“等级医院相关条款”的学习与培训，并严格执行，确保患者的医疗安全。③科室一级质控与职能部门督导相结合，不断持续改进。④持续加强患者教育以及提高患者教育的广度。（七）病历质量0%20%40%60%80%100%1月2月3月4月5月6月7月8月病例质量甲级病例甲级质量1.数据1～8月，甲级率为100%，但病历质量检查中仍存在一些问题。具体为：时间位点方面，未体现先医后患，上级医生医师未及时签字，相关医疗文书患者签字不全，上级医生查房记录内容过于简单，病例中没有心界的图示，病例排序欠规范，患者年龄不一致，临床签字未精确到分，危急值记录书写存在笔误，家族史描述过于简单，病例中未反映食物过敏史，对会诊意见结果病程记录无分析记录。2.原因分析①住院患者人次逐步增加，医务人员的工作量相应增加；②等级医