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1非气管内插管VATS的临床麻醉董庆龙2•Feasibilityandresultsofawakethoracoscopicresectionofsolitarypulmonarynodules.Pompeo，etal.AnnThoracSurg.2004Nov;78(5):1761-8•Awakenonresectionallungvolumereductionsurgery.MineoTC,etal.AnnSurg.2006Jan;243(1):131-6•Epiduralanesthesiainawakethoracicsurgery.MineoTC.EurJCardiothoracSurg.2007Jul;32(1):13-9.Epub2007Apr27•Awakepulmonarymetastasectomy.PompeoE,MineoTC.JThoracCardiovascSurg.2007Apr;133(4):960-6•Awakeoperativevideothoracoscopicpulmonaryresections.PompeoE,MineoTC.ThoracSurgClin.2008Aug;18(3):311-20.•Awakeoperativevideothoracoscopicpulmonaryresections.PompeoE,MineoTC.ThoracSurgClin.2008Aug;18(3):311-20.•Comparativeresultsofnon-resectionallungvolumereductionperformedbyawakeornon-awakeanesthesia.PompeoE,TacconiF,MineoTC.EurJCardiothoracSurg.2011Apr;39(4):e51-8.•NonintubatedThoracoscopicLobectomyforLungCancer.ChenJS,etal.AnnSurg.2011Aug24.……现状麻醉前思考一般性问题：镇痛肌松镇静生理反射皮肤胸膜肋间肌•舒适性•耐受性•消除不良记忆咳嗽反射麻醉前思考重点问题：呼吸循环改变麻醉方式•单侧肺呼吸•胸段硬膜外麻醉影响•静脉麻醉药物影响•手术体位•反常呼吸•纵膈摆动•心率失常•低血压•手术方式改变•出血•气道分泌物过多•持续低氧血症风险预计•镇痛不完善或失败•肢体躁动•术中咳嗽•心率失常•困难插管•呼吸抑制……单侧肺呼吸手术体位高位硬膜外麻醉药物呼吸抑制高碳酸血症？低氧血症？持续时间酸中毒程度=？？允许：PaC02升高==？？？纵膈摆动吗？病例选择麻醉适应症•无相关麻醉禁忌症•心肺功能良好•年龄18-65岁（相对）•气道分泌少•手术创伤小、步骤简单、时间短病例选择麻醉禁忌症•过度肥胖（BMI≥28）•心肺功能差（ASAⅢ级以上）•呼吸道感染，气道分泌物多•手术方式复杂，时间较长•困难气道（Mallampati分级≥3级）8•肺大泡切除术•肺肿瘤楔形切除术•胸交感神经切除术（手汗症）•胸壁肿瘤切除术•纵膈肿物切除术•肺叶切除术（简单）……常见术式9•咪达唑仑：0.04-0.06mg/kg•Atropine:0.01mg/kg麻醉前用药10•穿刺点：T7-8或T8-9•局麻药：2%Lidocain2ml0.5%Ropivacain6ml硬膜外麻醉目的：1.皮肤切口镇痛（胸壁手术穿刺部位一般位于第4、7肋间隙）2.壁层胸膜镇痛3.肋间肌松弛注意：高位硬膜外麻醉对循环影响较为明显，适当选择胶体及增加输液速率。11•部位：胸内迷走神经干•局麻药：2%Lidocain2-3ml胸内迷走神经阻滞目的：1.消除肺组织牵拉、变形引起的咳嗽。2.消除胸膜刺激导致迷走神经兴奋，从而诱发心率失常。12•方式：TCI•药物：Propofol1-2μg/mlRemifentanil0.5-1.5ng/ml•监测：BIS50-70静脉镇静、镇痛目的：1.消除体位不适引起的躁动。2.消除置入尿管、动静脉穿刺术等操作造成的不良刺激。3.消除不良记忆。13•鼻管或面罩吸氧•放置鼻咽通气道•必要时置入喉罩•必要时辅助通气(手控/SIMV)•动、静脉导管置入术辅助治疗措施14•持续动脉血压监测：血压略低于术前水平。•心电图：注意心率失常。•呼吸：适度减慢频率。必要手控辅助呼吸或采用SIMV。•SpO2：必须95%。•CVP:严密监测。气胸后压力明显升高，关胸后压力明显下降。•BIS：调整TCI浓度，维持BIS=60-70。•动脉血气分析：间歇多次进行。主要观察pH、PaCO2和PaO2。生命体征监测与调控15•肺复张：主动采用（面罩）加压通气。•超前镇痛：消除尿管的疼痛刺激（地佐辛5-10mg）。•寒颤：吸氧，适度镇静、镇痛治疗。•麻醉恢复室：1.吸氧2.动脉血气：术后30min复查。3.一般生命体征监测。麻醉恢复期处理麻醉流程与规范手术后麻醉恢复建立基本监测建立重症监测注意生命体征调控与支持积极处理各类手术与麻醉并发症胸内迷走神经阻滞静脉镇静、镇痛硬膜外麻醉麻醉前用药病例筛选17应该的具备条件：•具备相关的麻醉技术操作技能•具备相关监测设备与技术•具备相关的病理生理调控能力•外科医生共同合作麻醉风险、预防及处理一、呛咳、纵膈摆动、反常呼吸原因：手术牵拉、人工气胸、疼痛刺激负压消失气道部分梗阻加重纵膈摆动、反常呼吸呛咳预防：迷走神经阻滞完善、通畅气道加深麻醉，防止呛咳气道通畅平静呼吸纵膈摆动反常呼吸不明显重力作用炎症粘连V/Q值：平卧位：自主呼吸病人，膈肌上移，FRC减少0.8L，V/Q值不变。侧卧位：自主呼吸病人，膈肌上移下肺上肺，但弯度加大收缩力增加，同时，重力作用使血流下肺上肺。因此，V/Q值无大改变。HPV与分流：•硬膜外阻滞使血管扩张，理论上抑制HPV，会增加分流•从目前有限的临床病例资料观察，PaO2没有受明显影响•更多证据有待进一步研究二、高碳酸血症、酸中毒原因：呼吸抑制、单肺呼吸、反常呼吸处理：鼻咽通气道、喉罩通气、气管插管（SIMV、堵塞管）允许性高碳酸血症病例1女，39岁，50Kg术式：右上肺楔形切除术手术时间：50min麻醉时间：2hr允许性高碳酸血症•目前研究：PaCO2可耐受水平为90-100mmHg，有时高达100-120mmHg不会出现严重副作用。•有研究报道最高可达200mmHg，主要看pH降低的程度和病人的心脑血管状态有关。当PaCO2=80mmHg，pH=7.15时，对机体危害不很严重（不建议）。•禁忌症：颅内高压、脑血管病、左右心功能严重受损、严重代酸。三、呼吸抑制原因：神经阻滞平面、肺功能受损、镇静、镇痛药物处理：面罩辅助、喉罩、插管手动或SIMV辅佐（低潮气量、低频率）四、循环抑制表现：低血压、心率快或慢原因：神经阻滞、镇静药、镇痛药、手术操作神经阻滞血管扩张上下腔静脉间断梗阻处理：扩容减轻纵膈摆动应用少量麻黄碱或多巴胺回心血量CO负压消失纵膈摆动五、低氧血症原因：单肺呼吸、呼吸抑制、呼吸道梗阻（上、下）、肺内分流处理：鼻咽通气道、面罩吸氧、喉罩通气、气管插管六、阻滞不全原因：略处理：加大镇痛药用量切口局部麻醉肋间神经阻滞改变麻醉方式-全麻七、气道分泌物多、出血、痉挛原因：1、自身原因肺部感染未能控制、咯血疾病、哮喘2、手术或其他原因肺损伤、肺水肿、术中损伤血管、术野开放支气管处理：1、术前了解病史，严控适应症2、气管插管八、术后肺不张原因：肺复张不彻底预防：1.同步辅助通气膨胀肺部（同时注意观察CVP变化）2.术后鼓励咳嗽，负压吸引九、苏醒期烦躁、寒颤原因：伤口疼痛、尿管刺激、低体温处理：超前镇痛，术后镇痛、防止低体温十、紧急改变麻醉方式1.手术方式改变或手术难度太大2.侧卧位气管内插管：约30˚位（必要时FOB辅助）3.肺隔离方法的选择：Blocker、DoubleLumen