非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗指南

2014年美国心脏协会/美国心脏病学院关于非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗指南2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes2014年（9月23日）美国非ST抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）临床实践指南，是2007年不稳定型心绞痛（UA）和非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）治疗指南和2012更新版的完全再版。新的标题强调UA和NSTEMI的连续性。由于就诊时二者不能鉴别，故该指南统一诊治。在选择最初治疗方案时，以“缺血指导策略”的术语代替了旧版“早期保守治疗”的描述，更明确地传递该方法策略的病理生理学合理性。1、引言2014年指南写作委员会的任务是制定现代临床实践指南，最优治疗NSTE-ACS患者。结合临床试验发表的已有和新证据，以及基础实验和综述资料；制定这些推荐以指导临床医生改善NSTE-ACS患者的预后。该指南的目的是提供临床医生简洁、循证医学的现代推荐以及支持性证据，促进其临床的运用。2、急性冠状动脉综合征的概述2.1术语的定义ACS已经演变为一个有用的可操作性的术语，是指由于冠脉血流突然减少导致急性心肌缺血和/或梗死的一系列状况。一个关键点是心电图上ST段抬高或新发左束支传导阻滞，这是实施即刻冠状动脉造影的一个指征，确定是否有实施再灌注治疗开通可能完全闭塞的冠状动脉的一个指证。对于STEMI有专门的临床指南。缺乏持续的ST段抬高，提示NSTE-ACS（排除正后壁心肌梗死患者）。根据心脏坏死生物标志物（即肌钙蛋白），可以进一步对NSTE-ACS分类。如果心脏标志物升高并且有相应临床表现，则考虑该患者有NSTEMI，否则该患者为为不稳定性心绞痛。可以出现ST段压低、ST段一过性抬高和（或）永久性T波倒置，但是这些对于诊断NSTEMI并非必须。仅有心电图异常和肌钙蛋白升高，不足以做出ACS的诊断，必须结合临床情况进行判读。因此不稳定性心绞痛与NSTEMI密切相关，其发病机制和临床表现相当，但是严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。“ACS可能”这个术语往往用于初始评估时，此时心电图表现不典型并且还没获得肌钙蛋白数据。不稳定性心绞痛表现为没有心肌缺血性损伤的客观数据（心电图和肌钙蛋白正常），此时的初始诊断只是依赖于患者的临床病史和临床医师的解读与判断。然而，由于肌钙蛋白检测的敏感性提高，生物标志物阴性的ACS（即不稳定性心绞痛）越来越少见。有关ACS的发病机制，参阅“第三次心肌梗死统一定义（2012）”。2.2.1流行病学在美国，ACS就诊患者的中位数年龄为68岁，男女比例大约为3:2，有些患者有稳定性心绞痛病史，而在另一些患者，ACS是冠状动脉疾病的初始表现。与STEMI患者比较，典型的NSTE-ACS患者有多种合并疾病，可以是心脏性的，也可以是非心脏性的。2.2.2发病机理ACS的特征是心肌供氧与需氧突然失平衡，通常是由于冠状动脉阻塞的结果。这种失衡也可以由其他情况导致，包括在稳定的血流限制性疾病出现心肌过度需氧、其他原因导致的急性冠状动脉供血不足（即血管痉挛性心绞痛、冠状动脉栓塞和冠状动脉炎）、非冠状动脉原因导致的心肌供氧-需氧不匹配（即低血压、严重贫血、高血压病、心动过速、肥厚型心肌病和严重主动脉瓣狭窄）、非缺血性心肌损伤（即心肌炎、心脏挫伤和心脏毒性药物）和并非相互排斥的多因素原因（应激性心肌病、肺栓塞、严重心力衰竭和脓毒血症）。3最初评价和治疗推荐3.1临床评估和首次评估I类推荐：1、对于疑似ACS的患者，应当根据ACS的可能性和不良预后进行危险分层，确定是否需要住院和帮助选择治疗策略（证据级别B）。初始评估的目的主要是回答两个问题：1、ACS的症状与体征的可能性有多大？2、发生临床事件的可能性有多大？常用的风险评估工具：TIMI风险评分、PURSUIT风险评分、GRACE风险评分、NCDR-ACTION注册登记3.11急诊或门诊就诊推荐I类推荐：1、对于疑似ACS且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥/先兆晕厥或心悸）的患者，应即刻转送急诊科，可能时，由医疗急救服务系统转运。（证据级别C）IIb类推荐：1、对于症状不严重的患者，可以考虑转运至急诊科、胸痛病房或有能力进行充分评估的病房。（C）3.2NSTE-ACS的诊断NSTE-ACS的鉴别诊断：非缺血性心血管原因导致的胸痛：主动脉夹层、主动脉瘤延展、心包炎、肺栓塞胸、背或上腹不适的非心血管原因：肺部原因：肺炎、胸膜炎、气胸胃肠道原因：胃食管反流、食道痉挛、消化性溃疡、胰腺炎、胆道疾病骨骼肌肉原因：肋软骨炎、神经根型颈椎病精神障碍其他：镰状细胞危象和带状疱疹背痛、双上肢收缩压差≥15mmHg或主动脉反流性杂音提示主动脉夹层心包摩擦音提示急性心包炎奇脉可以反映心脏压塞急性呼吸困难、胸膜性胸痛和双肺呼吸音不等时，应考虑气胸胸膜摩擦音可能提示肺炎或胸膜炎骨骼肌肉疾病或炎症的触痛腹部搏动性包块提示腹主动脉瘤3.2.1病史NSTE-ACS最常表现为压迫性胸痛，发生在休息或轻微活动时，持续时间≥10分钟。胸痛最常见始于胸骨后，然后向双臂、颈部或下颌部放射。还可以表现为出汗、呼吸困难、恶心、腹痛或晕厥。不能解释的新发或劳力性呼吸困难是最常见的心绞痛等同症状。NSTE-ACS可能性增加的因素包括老年、男性、有冠状动脉疾病家族史、以及有外周动脉疾病、糖尿病、肾功能不全、既往心肌梗死和既往冠状动脉重建治疗史。虽然老年（≥75岁）患者和女性通常表现为典型的ACS症状，但是对这些患者和糖尿病、肾功能受损和痴呆患者，非典型表现比例增加。非典型症状包括无胸痛时上腹痛、消化不良、刺激和活动性呼吸困难，出现时应当考虑NSTE-ACS可能。精神障碍（即躯体形式障碍、惊恐发作和焦虑症）是酷似ACS胸痛的非心脏原因。3.2.2体格检查NSTE-ACS的体格检查可以正常，但出现心力衰竭的表现应当加速NSTE-ACS的诊断和治疗。急性心肌缺血导致乳头肌功能失调，可以引起S4、反常性S2分裂或新出现的二尖瓣反流性杂音。然而也可以出现这些表现而没有NSTE-ACS，因此没有特异性。提示骨骼肌肉疾病或炎症的触痛和提示腹主动脉瘤的腹部搏动性包块，可能是NSTE-ACS的非缺血原因。体格检查能提示胸痛的其他诊断，其中几个危及生命。背痛、脉搏不对称、双上肢收缩压差≥15mmHg或主动脉瓣反流性杂音提示主动脉夹层。心包摩擦音提示急性心包炎。奇脉可以反映心脏压塞。出现急性呼吸困难、胸膜性胸痛和双肺呼吸音不等时，应当考虑气胸。胸膜摩擦音可能提示肺炎或胸膜炎。3.2.3心电图应当在患者到达急诊科10分钟内完成12导心电图并且判读，评估心脏缺血或损伤。NSTE-ACS患者的心电图变化包括ST段压低、一过性ST段抬高和（或）新出现的T波倒置。心电图可以相对正常或者初始时不能诊断，如果如此，尤其是症状发作时，应当重复行心电图检查（即前1个小时每15-30分钟检查1次）。心电图正常并不能排除ACS，并且见于1%-6%的这类患者。心电图正常还可以与回旋支或右冠阻塞有关，此时呈隐匿性电活动，而后壁导联V7-V9可提供帮助。左心室肥厚、束支阻滞伴复极异常和心室起搏可以掩盖缺血/损伤的表现。3.2.4心肌坏死的生物标志物心脏肌钙蛋白是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物。症状发作数小时内，心脏肌钙蛋白升高，并且典型表现为持续升高数天（但是大面积梗死可以持续升高达2周）。就诊时应用更敏感的肌钙蛋白检测，肌钙蛋白阴性结果对心肌梗死的阴性预测值＞95%，而高敏检测的阴性预测值≥99%.3.2.5影像检查胸片有助于发现导致胸痛的潜在肺部原因，对主动脉夹层的患者可以表现为纵膈增宽。应用增强CT可以帮助除外肺栓塞和主动脉夹层。经胸超声心动图可以识别心包积液和压塞，还可以发现节段性室壁运动异常。经食道超声心动图可以识别近段主动脉夹层。对于低危胸痛患者，与负荷心肌灌注成像比较，冠状动脉CT可以提供更迅速、更好成本效益的诊断。3.3预后—早期风险分层I类推荐：1、对于胸痛或其他症状提示ACS的患者，应该在患者到达急诊科后10分钟内完成12导联心电图，评价缺血性变化。（证据级别C）2、如果第一份心电图不能诊断，但患者仍有症状，临床高度疑似ACS，应进行系列心电图检查（就诊最初1小时内间隔15-30分钟检查一次），以发现缺血性变化。（证据级别C）3、对于所有有ACS症状的患者，应当在症状发作3-6小时（如果症状发作时间不清见其他章节的推荐）连续检测心脏肌钙蛋白I或T，显示检验值的上升和/或下降的模式。（证据级别A）4、对于心电图和/或临床表现提示ACS中或高度可能、但系列肌钙蛋白检验值水平正常的患者，应当在症状发作6小时以后再次进行肌钙蛋白检验。（证据级别A）。5、应该使用危险评分评估NSTE-ACS患者的预后。（证据级别A）IIa类推荐：1、风险分层模式可以帮助治疗。（证据级别B）2、对首份心电图不具诊断意义的中、高危ACS的患者，可以加做V7到V9导联心电图。（证据级别B）IIb类推荐：1、对首份心电图不具诊断意义的中、高危ACS的患者，可以连续检测12导联心电图。（证据级别B）2、可以考虑检测B型脑钠肽或N末端前B型脑钠肽，评估疑似ACS患者的风险。（证据级别B）3.3.1风险分层的依据和风险谱：高、中和低危就诊时的风险最高，急性期后仍然较高。6个月时，NSTE-ACS的死亡率可以相当于或者高于STEMI。12个月时，现代注册登记中的死亡、心肌梗死和症状再发率＞10%。早期事件与冠状动脉斑块破裂和血栓形成有关，而后期事件与慢性动脉粥样硬化和左心室收缩功能的病理生理学关系更密切。3.3.2风险水平的评估初次就诊时，可以将临床病史、心绞痛症状和等同症、体格检查、心电图、肾功能和肌钙蛋白检测，应用于死亡和非致死性心脏缺血事件的风险评估（表3）。TIMI风险评分是由入院时出现以下7个变量中的变量总数决定的，每个变量1分：≥65岁；≥个冠状动脉疾病危险因素；既往冠状动脉狭窄≥50%；心电图中ST段抬高；既往24小时内心绞痛发作≥2次；近7天内服用阿司匹林以及心肌标志物升高表3、NSTE-ACS的TIMI风险评分TIMI风险评分全因死亡率，新出现或复发性心肌梗死，随机后14天内重度复发缺血需紧急血运重建，%0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9TIMI风险评分是由入院时出现以下7个变量中的变量总数决定的，每个变量是1分：≥65岁；≥3个冠状动脉疾病危险因素；既往冠状动脉狭窄≥50%；心电图中ST段变化（deviation）；既往24小时内心绞痛发作≥2次；近7天内服用阿司匹林；心肌标志物升高。3.3.2.1病史：心绞痛症状和心绞痛等同症状心绞痛的特征包括深部、定位不清的胸痛或臂痛，劳力或情绪激动可以诱发心绞痛。休息和/或应用短效硝酸酯类可以迅速（通常在5分钟内）缓解心绞痛。NSTE-ACS患者可以有典型或不典型心绞痛症状（但是程度更严重，时间更长），可以发生在休息时，患者与患者过去的发作相比，轻微活动可以诱发。有些患者没有胸痛，但仅表现为呼吸困难，或者上臂、肩、背、下颌、颈、上腹或耳部不适。非典型性心肌缺血的特征包括：胸膜性胸痛（呼吸或咳嗽引起的尖锐或刀刺样疼痛）；原发于或仅限于中、下腹的不适；1个指尖大小的疼痛，尤其是位于左心室心尖或肋软骨交界处；随着胸壁或双上臂运动或触诊可以复制的疼痛；疼痛短暂，仅持续数秒；发作时疼痛最重；疼痛向双下肢放射评估应当包括临床医师对疼痛与急性缺血的判断：可能性大、中等，还是低。虽然典型特征增大诊断冠状动脉的可能性，但是非典型型表现并不能够排除ACS。多中心胸痛研究显示，因剧痛或刺痛到急诊科就诊的患者中有22%被诊断为急性缺血，因胸膜性胸痛被诊断者为13%。触诊能