非ST段抬高ACS患者的诊断和治疗

非ST段抬高ACS患者的诊断和治疗CPACS研究：我国ACS诊疗现状心血管病发病率高且死亡率高近20年城乡居民心血管死亡率•估计每年约350万人死于心血管病•每10秒1人死于心血管病•其中一半是由ACS导致的陈伟伟,高润霖,刘力生,等.中国心血管病报告2013概要,中国循环杂志,2014,29(7):487-491.•我国有2.3亿心血管疾病患者，每5位成年人中就有1位是心血管病患者。我国心血管疾病死亡率逐年升高2011年，城市居民CHD年死亡率为95.97人/10万急性心肌梗死（AMI）死亡率冠心病（CHD）死亡率2011年，城市居民AMI年死亡率为49.82人/10万陈伟伟,高润霖,刘力生,等.中国心血管病报告2013概要,中国循环杂志,2014,29(7):487-491.心血管病是我国城乡居民死亡的主要原因之一因心血管病死亡约占四成陈伟伟,高润霖,刘力生,等.中国心血管病报告2013概要,中国循环杂志,2014,29(7):487-491.QCI：质量改进行动中国视角分析ACS治疗面临的挑战亟待明确和解决的问题中国ACS临床路径研究(CPACS)Heart.2008May;94(5):554-60.AmHeartJ.2009Mar;157(3):509-516.e1.CircCardiovascQualOutcomes.2014Mar;7(2):209-16；217-26.中国ACS诊疗现状和指南的差距?针对差距，实施临床路径干预的可行性及效果？在医疗资源匮乏的二级医院实施QCI*，能否有效减少ACS的MACE风险发生？CPACS-1•2004-2006年进行的前瞻性登记研究；来自18个省市、自治区的51家医院，2973例住院登记的ACS患者；数据包括其住院期间的及出院后6个月和12个月的随访数据。CPACS-2•2007-2011年进行的前瞻性登记研究；来自17个省市、自治区的75家医院，超过15000例ACS患者；数据包括其住院期间的及每6个月的随访数据CPACS-3•2011-2014年进行的登记研究；来自15个省市，自治区的101家医院，超过25000例ACS患者；将收集其住院期间的及出院后6个月、12个月的随访数据。123CPACS-1研究显示我国ACS诊断仍需规范Heart.2008May;94(5):554-60.AmHeartJ.2009Mar;157(3):509-516.e1.UAP:不稳定心绞痛；*包括1%的与生物标记物和ST段改变均不一致的约20%最终ACS诊断与心电图/生物标记物不一致我国ACS患者比例46%11%43%UAPNSTEMISTEMIn=2973与ST段改变不一致与生物标记物不一致*生物标记物未检测一致020406080100STEMINSTEMIUAPNotACS比例（%）CPACS-1研究：我国ACS治疗现状STEMI患者再灌注治疗比例低Heart.2008May;94(5):554-60.AmHeartJ.2009Mar;157(3):509-516.e1.12h内治疗率（%）•出院后药物治疗依从性下降Heart.2008May;94(5):554-60.AmHeartJ.2009Mar;157(3):509-516.e1.•医生对指南的理解和执行程度是影响患者药物依从性的因素之一βB:β阻滞剂CPACS-1研究：我国ACS治疗现状用药率（%）出院1年非依从率（%）XinDuetal.CircCardiovascQualOutcomes.2014;7:217-226死亡率心脏病死亡主要心血管不良事件大出血1.60（0.97,2.64）1.78（0.85,3.72）1.44（0.85,2.45）1.37（0.67,2.80）1.12（0.58,2.14）1.59（0.86,2.96）1.87（0.84,4.19）1.91（0.59,6.15）CPACS2研究揭示中国ACS现状：临床路径作用有限临床诊断与心肌标志物一致低风险患者进行功能检测高风险患者进行造影检查出院后继续服用指南推荐药物STEMI患者接受再灌注治疗P=0.007其他研究终点均无统计学差异CPACS-2研究中：患者随机分至早期临床路径干预组（A组）和晚期临床路径干预组（B组，对照组）。B组于A组开始1年后实施临床路径干预。总体有效性评估方法：A组在干预12个月后与B组基线比较影响临床路径干预效果的原因分析CircCardiovascQualOutcomes.2014Mar;7(2):209-16.挑战：如何探索和找到适合我国国情的合理、有效的ACS综合治疗模式，以进一步提高患者生存时间和生存质量？支持力度不够医院能力和可用资源之间的差距担心患者诉讼医保经费有限和自付费用过高患者自身原因CPACS3：在医疗资源匮乏的二级医院实施质量改进行动，能否有效减少ACS的MACE风险发生？STEI患者入院到第一份心电图检查的平均时间早期应用阿司匹林患者的比例早期应用氯吡格雷患者的比例早期应用他汀类药物患者的比例存活出院带药包括阿司匹林患者的比例存活出院带药包括氯吡格雷患者的比例存活出院带药包括β受体阻滞剂患者的比例存活出院带药包括他汀类药物患者的比例心功能下降患者应用ACEI或ARB类药物的比例症状发作12小时内到达医院的STEMI患者接受溶栓治疗的比例入院到溶栓时间≤30分钟者的比例平均住院天数出院诊断与检查不一致的比例关键医疗质量指标（共13项）非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗NSTE-ACS患者再发心梗几率高，累积死亡率高UA/NSTEMI4年内死亡的原因50%的死亡病因为再发心梗161519再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病50%TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-18UA/NSTEMI的4年累计年死亡率高达22.6%年份10.214.419.122.6232520101550%死亡率41NSTEMI/UA的院外死亡率更高EurHeartJ.2010,August,publishedonline.亚组5年累计死亡率出院后死亡占比ST段抬高心梗(STEMI)19%(269/1403)55%非ST段抬高心梗(NSTEMI)22%(262/1107)81%不稳定型心绞痛(UA)17%(148/850)94%NSTE-ACS的分类NSTE-ACScTn正常cTn增高心电图正常或不能确定心电图ST段和（或）T波异常UANSTEMIACS诊断高危因素和高危人群--糖尿病（等危症）--脑卒中（等危症）--外周血管病变（等危症）--代谢综合症--多种危险因素人群（高血压，高脂血症）冠心病高危人群更精确的心肌损伤标记物--肌钙蛋白(TNT/TNI)原有的：CK,AST,LDH诊断指标肌红蛋白和CK-MB都无益于诊断ACSCirculation,2014,130(25):2354-94心脏生物标志物的应用Circulation,2014,130(25):2354-94心脏肌钙蛋白肌钙蛋白定量检查与ACS患者死亡的危险性呈现定量关系。cTnT或cTnI评估预后的价值高于临床特征、ECG、运动试验和CK-MB；正常人血中不能检测到cTnT或cTnI，敏感性高；肌钙蛋白复合物包括3个亚型：cTnT、cTnI和cTnC，前两者在骨骼肌和心肌细胞中氨基酸排列序列差异很大，有较高的心脏特异性；高敏肌钙蛋白被引入ACS的诊断与危险评估中•传统的肌钙蛋白测定在ACS的诊断与危险分层中扮演了非常重要的角色•在ACS的诊断与危险分层中，特别是NSTE-ACS发病早期，高敏肌钙蛋白具有精确性高和敏感性高两个优势•新指南推荐在快速排除NSTE-ACS的检测方案（0-3小时）中，需应用高敏肌钙蛋白测定（IB）早期危险分层Circulation,2014,130(25):2354-94早期风险评估：GRACE风险评分住院时：院内风险出院时：6个月风险根据GRACE积分评估NSTE-ACS患者住院期和6个月的死亡风险。GRACE积分140，尽早在24小时内冠脉造影。).依据危险分层决定治疗策略，并确保治疗依从性TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofNon-ST-SegmentElevationAcuteCoronarySyndromesoftheEuropeanSocietyofCardiology.Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromesEuropeanHeartJournal200728(13):1598-1660;危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)Low≤1081Medium109-1401-3High1403危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)Low≤883Medium89-1183-8High1188早期风险评估-TIMI危险评分•TIMI危险评分总分：0-7分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分危险因素评分年龄≥65岁1≥3个CAD危险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）1近7d内使用ASA1冠状动脉血管造影狭窄＞50%；以前有PCI/CABG史124h内静息心绞痛发作≥2次1ST段改变(偏离≥0.5mm)1心肌标志物升高(CK-MBor肌钙蛋白）1早期风险评估-CRUSADE出血风险评估NSTE-ACS患者既有缺血风险导致的心血管事件（包括死亡与再梗死），也有因临床合并症或抗栓治疗等引起的出血风险（包括胃肠道和其他重要脏器出血）。出血与缺血对死亡率的影响同样重要。风险积分出血发生率（%）很低1-203.1低21-305.5中度31-408.6高41-5011.9很高51-9119.5危险分层有效指导临床决策•ACS是一个疾病谱，预后差异大，影响预后的因素多1•将ACS患者准确地鉴别归类，行个体化治疗2；•识别高危患者，尽量早期从药物和介入治疗中获益2；•更好地向患者和家属告知预后，以便采取最佳治疗措施2•减少不必要的医疗费用的投入2；•最大限度降低并发症的发生率2；•提高医疗质量，改善医患关系。1:FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.2:ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建推荐采用GRACE危险评分作为危险分层的首选评分方法症状出现，ACS诊断危险分层（TIMI、GRACE评分）有创性治疗有创性治疗低危保守治疗高危有创性血运重建治疗(PCI/CABG)危险评估,分层治疗早期治疗策略的选择首选策略病人特征（具备以下特征之一）有创治疗（PCI或CABG)静息性或再发性心绞痛发作，强化药物治疗后活动耐量低；心肌标志物升高；新发或疑似新发的ST段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检查发现高危表现；血流动力学不稳定；持续性室速；6个月前PCI；既往CABG；高危险评分（TIMI，GRACE）；左室功能降低（EF小于40%）；保守治疗低危评分无高危特点推荐I类指征1.早期侵入性治疗策略（比如诊断性冠脉造影及再血管化治疗）适合于在难治性心绞痛或者血流动力学或者电学不稳定（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）的UA/NSTEMI病人进行。（证据水平:B）2.早期侵入性治疗策略（比如诊断性冠脉造影及再血管化治疗）适应于起初稳定的、但临床事件发生的风险增高的UA/NSTEMI病人（无严重伴发疾病或者这种治疗的禁忌症）。（证据水平:A）推荐IIa类指征1.对于起初稳定的、高风险UA/NSTEMI病人，选择早期的侵入性治疗策略（入院后12-24小时）而不是延迟侵入性治疗策略，是合理的。对于非高危的病人，延迟的侵入性治疗方法也是合理。（证据水平