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入院记录第1页长葛市华健医院入院记录姓名:性别:年龄:岁床号:住院号:职业:民族:婚姻:身份证明号:籍贯:联系电话:住址:入院时间:工作单位:病史采集时间:联系人:与患者关系:联系人电话:病史陈述者:神经科第次入院记录主诉：——侧面肌阵发性不自主抽搐约——年。现病史：患者于——年前无明显诱因出现——侧下眼睑跳动，起初症状轻，未引起重视，后症状渐延及同侧面部、口角，且发作频率及持续时间均增加。曾接受药物及针灸治疗，效果差。今日来我院求诊，要求手术治疗。以“——侧面肌痉挛”为诊断收住，发病以来，神志清，精神正常，二便正常。既往史：平素体质一般，无肝炎、结核等传染病史，无严重外伤史及外科手术史，无药物、食物过敏史，无输血、献血史。预防接种随当地进行，余系统回顾未见异常。个人史：生养于原籍，无异地及疫区长期居住史，无放射性物质及有害毒物长期接触史，无吸烟、饮酒嗜好，生活习惯规律。婚育史：——岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。育——，均体健。月经史：--4-728-30(--------)，无妇科疾病。家族史：父母健在，有二哥二姐一弟，均体健。无遗传病及类似病史。体格检查T：P：R:BP:发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。鼻居中，鼻腔无异常分泌物。__耳粗测听力下降，__侧面肌阵发性不自主抽搐，发作间歇期抽搐消失。口唇淡红，口腔检查无异常。颈软，气管居中，甲状腺肿大。胸廓对称，长葛市华健医院续页姓名：科室：床号：住院号：入院记录第2页双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，无啰音，心前区平坦，心尖部无异常搏动，心浊音界正常，心率--次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性心音，腹平软，无压痛，叩诊鼓音，肠鸣音正常。会阴部查体无异常。脊柱各生理弯曲存在，各棘突及椎旁无压痛。四肢感觉、活动无明显障碍。生理反射存在，无病理反射。专科情况神志清楚，痛苦面容，查体合作，智力及情感反应正常，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏.---耳粗侧听力下降，---侧面肌阵发性不自主抽搐，余脑神经无异常，四肢肌力正常，四肢腱反射对称，双侧病理反射阴性。躯体感觉及共济运动检查无异常。辅助检查暂缺初步诊断：---侧面肌痉挛副主任医师：长葛市华健医院续页姓名：科室：床号：住院号：入院记录第3页