面部填充术的理论和临床应用

面部填充术的理论和临床应用北京大学第三医院谢祥一、概述影响面部容貌美的两个基本因素是颅面骨构成的骨性框架和皮肤、皮下脂肪等面部软组织。颅面骨是构成面部形态轮廓的基本因素，起着决定性作用，受遗传因素的影响也是比较明显。皮下脂肪量的分布差异与面部骨骼轮廓一起构成了面部脸型的变化，也是面部填充年轻化的基础。多脂肪区的适度凸起，渐向少脂肪区和无脂肪区的适度凹陷，构成了脸型曲线高低起伏、质地饱满的动态美感曲线。面部皮下脂肪的分布有较大差异，可以分为多脂肪区、少脂肪区和无脂肪区。多脂肪区位于颊部和颌下区，是面部脂肪抽吸的区域，少脂肪区包括颞区和耳垂下、乳突下。无脂肪区位于口轮匝肌、耳前表面及鼻背。鼻唇沟是面中部多脂肪区和无脂肪区的分界线。鼻唇沟外上方是多脂肪区，内下方是无脂肪区。随着面部的老化，各脂肪区在位置和容量上都发生着变化。通过填充和抽吸可以明显改善面部老化。脂肪注射补充了脂肪区缺失的容量，同时使各个脂肪区回复到应有的美学位置。面部脂肪蓬松可以提升到额部、鼻根、鼻背、鼻唇沟、嘴唇，可以做脂肪填充，这些地方都有不同的凹陷。还有一些脂肪量减少的也可以做脂肪填充。面部填充在很多人眼里是操作简单、无创伤、无风险、恢复极快的美容手段。有人甚至称之为“午餐美容”。事实却并非如此。面部填充属于医疗操作，医务工作者不能掉以轻心。在进行面部填充前要进行充分的准备，如常规查体和询问病史、用药史和过敏史。在查体过程中应进行美学分析和组织缺损量评估。术前标记出存在的任何不对称、轮廓缺陷和皮肤色斑等，这些都可能会对治疗结果产生影响。另一项注射填充前的重要工作是评估需要进行的麻醉类型。如果注射过程中保持舒适的状态，就不容易出现与注射治疗相关的高血压以及后期的瘀斑和肿胀。在各种材料的注射中，脂肪注射属于创伤较大的，除了吸脂部位的创伤外，注射部位也是经常需要适当的剥离以达到更好的效果，尤其是填充瘢痕性凹陷。这种情况要把瘢痕充分的剥离开才会有好的效果。如果在注射部位注射麻药，注射部位肿胀，会影响对注射效果的判断，这就需要术前精确的标记线和对注射量的准确判断。在能使用阻滞麻醉的部位，要尽量应用，既能减少病人的疼痛，也能减少局部的麻药注射量。如上唇、鼻唇沟。如果注射时不用麻药，大范围的注射是不宜进行的，小范围的注射要依据患者的情况酌情进行。有的病人对疼痛的忍耐能力比较强，小范围的注射可以做，比如单独的一条皱纹或小范围的凹陷填充，可以不做麻醉，这种情况要跟病人做很好的沟通，才可以进行。使用静脉全麻对于注射是奢侈的，但是有些病人还是希望进行静脉麻醉，这些病人的手术体会非常好。还有一种方法也很实用：在注射前和结束后，对注射区直接进行冷敷。这种方法大多在治疗单独的皱纹时使用。另一种方法是：在治疗前45-60分钟进行表面麻醉，这种方法只有在将皮肤表面的化妆品和油脂彻底清除后才可使用。脂肪移植几乎可用于全身各个部位软组织缺损的填充，目前广泛应用于整形美容外科领域，如：面部畸形、凹陷性瘢痕、皱纹、外伤后缺损、眼睑凹陷、吸脂术后皮肤凹陷。比较有代表性的是自体脂肪隆乳和面部软组织填充。最早进行人体自身脂肪移植术的是vanderMeulen，他于1889年首先报道了将游离的大网膜脂肪移植至肝与膈之间，neuber在1893年报告用许多小脂肪块充填软组织缺损，但是由于移植后脂肪存在不同的吸收，疗效不稳定，尤其是同时出现了硅胶等组织代用品，脂肪移植一度遭到冷落。随着脂肪抽吸术的普遍开展，国内外对脂肪移植的研究逐渐增多。目前，脂肪颗粒注射移植充填术已在许多国家广泛应用。脂肪移植后的生存在认识上存在着两个学派。一种是1923年Neuhof提出的宿主细胞代替论，认为移植的脂肪细胞不会存活，而是由宿主间质细胞吞噬降解脂肪细胞所释放的脂质，变成新的脂肪组织。另一种是1956年由Peer提出的细胞存活理论，他们认为部分移植的脂肪细胞能够成活，待炎症细胞反应消退后，这些脂肪细胞最终能保留在移植体内。而宿主组织细胞仅起清除脂质及坏死的脂肪细胞的作用，并不能取代移植的脂肪细胞。这两种理论的关键是植入的脂肪组织是否变成宿主的新脂肪细胞，或移植物中是否存在前脂肪细胞。二、脂肪移植的手术方法（一）抽吸方法用注射器和吸脂机抽取脂肪。市场上提供的脂肪抽吸机的负压都能达到630-710mmHg的水平，在这一负压状态下，从显微镜低下可以见到气泡出现在脂肪组织中。这种情况会导致细胞内器官和细胞膜的破坏，降低移植细胞的成活。但有证据表明过高压力会损伤脂肪细胞，影响成活，因而一般主张负压水平控制在560mmHg以下。这样可以保护脂肪细胞有利于成活。（二）抽吸管一般用3.0-3.5cm船形开口的吸管，可吸取2mm直径左右的脂肪颗粒，在小范围脂肪填充时也可以用更细的吸脂管，有时可以用2mm的，这样抽出的脂肪更细些，成活相对容易，注射也比较容易。多数作者认为脂肪颗粒直径小于3mm时的成活是最高的。另一个原因是任何大于这个直径的颗粒，都无法不破碎通过注射器连通头，而大量的脂肪转移和置入都要用到这一装置。（三）脂肪处理方式1．静置分离脂肪，此方法对脂肪的破坏最小。2.离心：2000rpm离心3min，将水和游离脂肪去除，保留颗粒脂肪。3.过滤：将抽出的脂肪置于过滤网上，滤掉水和细小的组织碎片，获取较纯净的脂肪颗粒。（四）脂肪的供区脂肪的供区常见的是腹部和大腿的外侧、内侧和前部，这些部位脂肪比较多。其次是腰部、背部上部，甚至是膝盖内侧、小腿，还有是侧腰部都可以作为脂肪的供区。吸脂：膨胀液打好以后进行脂肪抽吸，出血非常少，而且在腿部吸收的脂肪也比较纯，含血量少。用连通器将抽出的脂肪推到另一个容器里。术后包扎。用离心器来浓缩脂肪。将抽吸出来的脂肪放在离心器里进行脂肪浓缩。脂肪和水分开离开。术前划线：划线目的是标画出脂肪填充的范围和凹陷的最低点、过度点。术前病人一般是在坐位的情况下进行标记，一些面部比较微小的凹陷是通过灯光照射精确标记，这种标记的准确性直接关系到手术效果的好坏。一般做面部脂肪填充用弧线画圈来标记最低点和周围的过渡区。脂肪填充：脂肪填充是需要术者很高的手术技巧，而且对脂肪量掌握十分准确，要求很高。（五）注意事项1．做手术之前尽量戒烟，因为烟草、烟雾对血管有影响，会使血管收缩对脂肪的存活不好。2.最后要进行冷敷，冷敷可以减少出血肿胀，对手术成功有好处。3.固定和制动对脂肪存活非常有好处。脂肪存活好坏和部位有关系，比如嘴唇和鼻唇沟的脂肪存活差一些，一部分原因是这些地方都在动；在颞部面部额部动的比较少的部位，成活率相对比较高。做制动可以贴创可贴或胶布。（六）并发症脂肪填充的并发症主要是淤斑、局部肿胀、不平整、感染。瘀斑见于小的血肿形成，因为反复穿刺抽吸或反复退脂肪，对组织损伤比较大，所以瘀斑出现的几率比较高。肿胀一般都有，但一段时间会消退。不平整是推入脂肪不均匀或注射脂肪的层次比较浅，造成可触摸的硬结，在术后三四天可以做适当按摩，有利于硬结疏散。感染很少见，但是脂肪抽吸部位和注射部位的感染一旦出现，就会迅速蔓延使病人发烧，感染的处理方法只有一个，尽快把感染的脂肪取出。三、自体脂肪移植的优缺点及注意事项（一）自体脂肪移植的优缺点自体脂肪注射具有操作简便、来源丰富、组织损伤小，供区皮肤表面几乎不留瘢痕的优点，而且自体脂肪细胞组织相容性好，没有免疫排斥反应及毒性物质吸收等问题，故临床使用较为广泛。但自体脂肪游离移植术后成活率不高，容易出现液化、硬化、钙化等并发症。这些并发症的出现不仅影响手术效果，而且给患者造成严重的身心负担。（二）手术操作注意事项1.在抽吸脂肪过程中动作要轻柔，减少对脂肪细胞的器械性损伤和破坏；2.选择完好的、经漂洗过滤掉液化脂肪及纤维组织和血液的浓缩的脂肪颗粒；3.一次注射量不宜过多，因为移植的脂肪颗粒少，容易成活，否则脂肪颗粒过多，基床的养分难以满足过多脂肪细胞代谢的需要，必然会导致部分脂肪细胞变性、液化；4.分散注射于受区组织中，使脂肪颗粒与受床有充分的接触面；5.避免由于脂肪变性、液化体积减少，移植的脂肪颗粒应略矫枉过正。为了减少和避免注射部位凹凸不平和硬结的出现，注射器应做多次往复运动，每次运动时注入0.2-0.3ml脂肪，或用针头在注射部位进行剥离，使注射物更加均匀分布。脂肪移植术后4-5天如发现凹凸不平，可轻轻按摩突出部位，以使局部平坦。避免吸脂脂肪栓塞的并发症，首先注射前要回抽，避免针头注射到血管里，其次在注射区注射大量膨胀液尤其是颞部，使血管闭塞，这时推入脂肪不易打到血管里，还有在运动中注射。四、真皮填充真皮填充一般用于嘴唇、鼻子、眼台的再造。真皮可以自体真皮也可用异体真皮。自体是取自己的皮肤去掉表皮，把真皮进行填充。异体有脱细胞可以用来填充，鼻尖用真皮填充可以造成类似于人体正常鼻的硬度，而且填出来的鼻尖比较柔和，嘴唇填充可以比填充脂肪效果好，而且唇线和人中也可以用真皮填充，眼台的再造填充脂肪较好。五、注射美容皮肤填充剂我国的注射美容皮肤填充剂发展不论是产品技术、对产品的认识还是临床应用，可以说还是处在一个相对发展比较慢起步比较晚的层次，对这一快速发展的产业缺乏敏锐的感应度来判断和适从，也许这是一个产业从萌芽发展到繁荣的必经阶段。2000年SFDA批准了吉林富华医用高分子材料有限公司的奥美定用于人体软组织填充，注射隆胸、丰颞、隆颊、隆臀等美容手术。后来国家SFDA撤销了奥美定的注册证，因为出现了很多并发症。2002年和2005年国家SFDA分别批准了两个化学合成类皮肤填充剂：爱贝芙和伊凡露，这两个属长效类皮肤填充剂。2008年12月国家SFDA批准了瑞典Q-Med公司的透明质酸类皮肤填充剂瑞蓝2。2009年9月我国批准了台湾双美生物科技股份有限公司的猪胶原蛋白产品“双美1号”，用于注射美容，这也是我国批准的第一个胶原蛋白类皮肤填充剂。2009年10月国家SFDA批准了北京爱美客生物技有限公司的医用羟丙基甲基纤维素-透明质骏钠溶液，其商品名为EME(逸美)。该产品用于皮肤真皮深层至皮下浅层之间注射填充，以纠正额部皱纹和鼻唇部皱纹。目前我国批准的注射美容产品不断在增多，但还远满足不了整个市场的需求，非国家注册批准产品的买卖使用在业内随处可见。我国批准上市的一些皮肤填充剂，其中有逸美、双美1号、保妥适注射皱纹，还有瑞蓝、伊凡露、爱贝芙、奥美定等。美国FDA批准的皮肤填充剂，胶原蛋白和透明质种类非常繁多，大部分在国内是不能用的，没有经过国家批准。（一）透明质酸透明质酸可以用于填充泪沟。容量缺失和肌肉活动过度是衰老的两个主要表征，它们导致了皱纹的形成。泪槽畸形是外科上最难矫治的容量缺失问题之一。使用透明质酸（HA）凝胶填充剂治疗泪槽畸形，得到了满意的疗效。右侧泪槽的平均注射剂量为0.54mL（0.1-1.1mL），左侧为0.61mL（0.2-1.2mL）。一般填充泪沟的量不超过1mL，而且注射的时候以深层为主。疗效的持久性超过了6个月，好的可能到一年。在最后一次评估时（平均随访时间9.54个月），所有患者都保持了疗效。（二）爱贝芙爱贝芙是荷兰Lemperle教授研制的一种可注射的医学整形美容材料，对皱纹和其它软组织缺陷能起到永久修正作用对人体无伤害、安全的填充注射材料。爱贝芙中的主要成分PMMA是一种高分子生物材料，在20世纪30年代开始就已用作假牙、晶状体、骨水泥等人体植人材料。70多年的临床应用证明了其良好的生物适用性。爱贝芙中的关键组成成分PMMA微球的直径大小较为理想。它足以逃避巨噬细胞的吞噬，不被清除出体外，同时也不会在真皮网状层或皮下脂肪组织的间隙中随意穿行，使其能稳定地留在注射部位，不会游走。爱贝芙在真皮深层注射后，作为载体牛胶原在1-3个月内逐渐降解，最后完全由PMMA微球所刺激产生的人体自身胶原替代。与相当多的暂时性填充材料，如胶原、透明质酸等不同，由于PMMA微球不可降解，使爱贝芙具有永久性的治疗效果。聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）填充剂因其持效期较长、已报道并发症少，目前被广泛用于除皱。但是，PPMA注射后可能出现早期和迟发性并发症（包括轻微和严重的）。PMMA填充剂相关并发症大致分