搜索
第二章五官、颈部、颌面部第一节眼部疾病CT诊断学一、眼眶正常CT表现：1.眼CT扫描规范①.扫描时：患者的双侧眼球应固定在正中央，扫描过程中眼球不得有任何转动。②.扫描基线：横断面一般取仰卧位，基线为听眶下线；冠状面一般取仰卧位，扫描基线为听眶下线的垂线。2.眼球由坚韧的球壁和球内容物组成。①.球壁：CT不能分清某一层结构，但是可显示发生在这些结构的病变。A.最内层为视网膜，占眼球后部2/3；B.中间层后部为脉络膜，前部为睫状体和虹膜；C.最外层后部为巩膜，前部为角膜。②.球内容物：包括晶状体、玻璃体和房水。A.晶状体在CT上表现为位于眼球前部的梭形高密度影，边缘清楚；B.房水为位于晶状体前的低密度影，玻璃体为位于晶状体后的低密度影。3.眼眶：眼眶由额骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨、筛骨和蝶骨等七块颅面骨组成。主要包括四个壁、两个裂和视神经管。①.上壁：即前颅窝底，其前部由额骨水平板构成，后部由蝶骨小翼构成。A.眶前部外上方有一浅窝为泪腺窝。B.眶上缘中、内部1/3交界处有一切迹为眶上切迹。②.下壁：大部分由上颌骨眶面构成，外侧前部为颧骨眶面，后部为腭骨眶突构成。A.眶下缘骨质较厚，眶底骨质菲薄，故眶下壁较易发生爆裂骨折。B.上颌骨眶面的内侧有一眶下沟，向前走行一段后变为眶下管，开口于眶下缘中央下方4mm，称为眶下孔，内有眶下神经通过。③.内壁：前面由上颌骨额突和泪骨构成，后部为筛骨眶板（筛骨纸板）和蝶骨体。A.眶内壁骨质菲薄，也较易发生爆裂骨折。B.在眶前内下方上颌骨的泪前嵴和泪骨的泪后嵴共同构成泪囊窝，内为泪囊。④.外壁：前部为额骨颧突和颧骨额突构成，后部为蝶骨大翼构成。⑤.眶上裂：A.内侧缘为蝶骨体，上缘为蝶骨小翼，下缘为蝶骨大翼。B.内有三叉N眼支、动眼N、滑车N和外展N以及脑膜中A眶支、眼上V通过。⑥.眶下裂：是由蝶骨大翼的下缘和上颌骨眶突构成的裂隙。A.前方与颢下窝相通，后面与翼腭窝相通。B.眶下裂内有眶下动脉、眼下静脉分支及三叉神经的上颌支通过。⑦.视神经管：A.是由蝶骨体及蝶骨小翼围成的骨性管道，长约6~~8mm，直径约为4~~5mm。B.内有视神经和眼动脉通过。视神经管前与眶腔相通，后与中颅窝相通。4.眼附属结构①.视神经：A.由视网膜节细胞轴突的神经纤维汇聚成视乳头并穿过巩膜构成视神经，在眶内向后行至眶尖通过视神经管经视交叉人脑。B.视神经表面的视神经鞘为颅内脑膜的延续，最内层为软脑膜，中间层为蛛网膜，视神经鞘的最外层为硬脑膜。C.软脑膜与蛛网膜之间有一腔为蛛网膜下腔，与颅内脑脊液相通，因此当各种原因引起的颅内压增高时常常也引起视神经鞘的蛛网膜下腔扩大和视乳头水肿。C.视神经视神经直径约3~~4mm，全长约为35~~50mm，分为三段:a.第一段是眶内段长约为20~~30mm，b.第二段为视神经管内段长约4~~9mm，c.第三段颅内段长约3~~9mm。d.视神经长度较视乳头至视神经管距离要长，因此钝性损伤时一般不会断裂。②.眼外肌：附着在眼球壁上支配眼球运动的共有六条眼外肌包括四条直肌和两条斜肌。A.四条直肌：上直肌、内直肌、下直肌和外直肌，两条斜肌：上斜肌和下斜肌。B.四条直肌和上斜肌均起源于眶尖的总腱环（Zinn环），止于前部巩膜。C.而下斜肌起源于眶底壁内侧泪骨后，止于眼球壁后外部。D.内直肌和外直肌在CT横断面上显示较清楚，上直肌、下直肌、上斜肌和下斜肌在冠状面上显示较清楚。E.此外，还有走行于眶上壁与上直肌之间的提上睑肌，起自总腱环上方，止于上睑皮下、睑板前面和上穹隆结膜，在冠状面上显示较清楚。F.六条眼外肌共同组成一个椎形结构，尖端为总腱环，向前开口于眶缘，称为肌椎。③.眶内脂肪：A.从前方眶隔至眶尖均有脂肪组织充填，可将它分为两部分：一部分是位于肌锥内脂肪，另一部分是位于肌锥外脂肪。B.脂肪在CT上呈明显低密度，CT值约为-80Hu。有利于清楚地显示眶内病变。④.眶内血管：眼动脉从颈内动脉颅内段发出，行经海绵窦穿出脑膜在视神经下面与视神经一并进入视神经管和眶内。⑤.眶内神经：A.包括视N、动眼N、滑车N、外展N和三叉N的第1.2支以及交感N。B.除视神经通过视神经管外，其他神经基本上都通过眶上裂进入眶内.C.主要功能是支配眼外肌的运动和调节泪器的分泌等。⑥.眶内淋巴：淋巴组织仅仅分布于眼睑、结膜和泪腺，其他结构无淋巴组织。⑦.泪器：包括泪腺和泪道两部分。A.泪腺位于额骨泪腺窝内，形如杏仁，被提上睑肌的WhitnaU韧带分为眶叶和睑叶。a.眶叶在眶顶前外侧泪腺窝内。b.睑叶在提上睑肌附着点之下，约为整个泪腺的1/3。B.泪囊位于泪骨和上颌骨额突的泪囊窝内，大小约为12mm×3mm×5mm，鼻泪管与泪囊下端相连接，在上颌骨内的骨性管道下行，开口于下鼻道。二、眼部先天发育性异常1.眼眶畸形单独的眼眶畸形并不多见，主要是颅面部发育异常并发的眼眶形态异常。①.颌面骨发育不全主要是下颌骨、颧骨和蝶骨发育不良，CT表现为颧骨隆突消失，颧弓发育不全，眶下缘骨质变薄、眶外壁局部骨质缺损或蝶骨发育不良。②.颅面骨发育不全主要表现为颅腔狭小，下颌骨发育不全，常有独眼畸形，眶顶发育不良和眶腔狭小。2.眼肌发育异常①.眼外肌缺如：CT能准确地显示眼外肌完全未发育。②.眼外肌发育不良：在CT上表现为患侧眼外肌较对侧眼外肌细而薄，但是诊断时一定要保证双侧眼眶摆位对称，以免误诊。③.先天性小眼球：眼球发育停滞所致。包括三种类型：单纯性小眼球、缺损性小眼球、并发性小眼球。A.单纯性小眼球CT表现为眼球小，前房浅。B.缺损性小眼球常伴球后囊肿。C.并发性小眼球常伴各种其他先天异常，如永存原始玻璃体增生症。三、眼部外伤1.眼部异物①.病理：眼部异物可分为金属异物和非金属异物，眼部异物可产生较多并发症如眼球破裂、晶状体脱位、眼球固缩、出血及血肿形成、视神经创伤、眼外肌创伤、颈动脉海绵窦瘘及眶内动一静脉瘘以及感染等。②.临床表现：根据异物对眼部结构损伤的程度而有不同的临床表现。A.眼球内异物的主要表现有视力障碍、眼球疼痛等；B.眶内异物若损伤视神经则表现为视力障碍;C.若损伤眼外肌则可出现复视、斜视和眼球运动障碍等。③.CT表现：CT可显示异物的种类和大小。A.金属异物表现为异常高密度影，CT值2000Hu以上，其周围见明显放射状金属伪影。B.高密度非金属异物，CT值300Hu以上，多无明显金属伪影，包括沙石、玻璃和骨片等。C.低密度非金属异物包括植物类、塑料类等，植物类影像与气体相似表现为明显低密度影，塑料类异物的CT值为0—20Hu。D.CT一般只能显示少数较大低密度非金属异物如木质异物，对于较小的木质异物或其他低密度非金属异物常常很难显示。④.鉴别诊断：详细询问有无外伤史是鉴别诊断的关键。A.眼球内钙斑：见于视网膜母细胞瘤、脉络膜骨瘤等，一般在CT上可显示肿块较易鉴别。钙斑也可见于创伤性病变的退行性改变如晶状体脱位后钙化、眼球内出血钙化等，它们与无金属伪影的高密度异物很难鉴别。B.球后眶内钙化：常见于肿瘤如脑膜瘤，血管性病变如海绵状血管瘤、静脉曲张等，一般可见明确的肿块影容易鉴别。C.眶内气肿：眶内木质异物与眼创伤的眶内气肿的CT密度相近，异物具有固定形状有助于鉴别。2.眼眶穿通伤①.概论：是指锐器通过眼球和眶壁之间损伤眶内组织，常合并其他颅面及颅脑损伤。②.临床表现：A.眼外肌是最常受损伤的结构，肌腱或肌腹全部或部分切断，表现为眼球运动障碍。B.视神经损伤，视力即刻丧失，多数病例不可逆转。C.眼球穿通伤，表现为视力丧失、眼球破裂、眼内容物脱出，最终引起眼球萎缩。D.锐器如伤及眶尖部可发生眶上裂综合征，表现为眼球固定、瞳孔扩大、眼神经分布区感觉丧失。E.锐器还可伤及海绵窦区、颈内动脉及邻近的神经和大脑颞叶，出现颈动脉海绵窦瘘、眼球运动障碍和感觉丧失以及颅内出血。F.锐器通过副鼻窦可引起眶内气肿。③.CT表现：A.全面地显示锐器损伤眼球、眼眶及其周围的副鼻窦、颅内的情况。B.CT可显示眼外肌肌腱或肌腹完全或不完全切断，视神经完全或不完全离断。C.眼球破裂CT表现为眼球变小变形，眼内容物明显减少，严重者不能看清眼球结构。D.CT还可显示伴发的眼眶骨折，副鼻窦壁骨折，眶内血肿和气肿以及继发感染等。3.眼眶骨折和视神经管骨折眼眶骨折和视神经管骨折可导致复视、眼球运动障碍甚至失明等严重后果。①.临床表现：A.主要表现有复视、眼球运动障碍、视力下降甚至失明、眼球内陷、眼球突出、眼球固定、斜视等。B.视神经管骨折的临床表现主要为视力明显下降，不少患者表现为失明。②.CT表现：眼眶骨折和视神经管臂折的CT征象包括直接征象和间接征象。A.直接征象为眶壁或视神经管的骨质连续性中断、粉碎及移位改变。B.间接征象最主要的是骨折周围的软组织改变包括眼肌增粗、移位及嵌顿、眶内容脱出或血肿形成并通过骨折处疝入附近副鼻窦内，其中眶内容疝人上颌窦或蝶窦内形如眼泪被形象地称为“泪滴征”。C.诊断眼眶骨折或视神经管骨折时要注意不要把正常结构比如眶下壁的眶下孔、眶内壁的筛前、后动脉走行处以及眶壁正常曲折处误认为骨折。D.还必须注意周围结构有无骨折或其他外伤。四、眼眶炎性病变1.Graves眼病①.概论：大多数伴有弥漫性甲状腺肿，但也有很多Graves眼病患者并无甲状腺功能亢进，甚至伴有甲状腺功能低下，这些患者称为甲状腺功能正常的Graves眼病。②.临床表现：A.男女均可发病，中年女性居多。B.Graves眼病发作缓慢，上睑退缩（凝视）、迟落，部分人产生复视、眼球突出等症状。C.Graves眼病严重者眼球明显突出固定，角膜暴露，甚至出现角膜溃疡，视神经萎缩，视力明显减退。D.伴有甲状腺功能亢进者可有甲亢表现和甲状腺激素异常。③.CT表现：A.眼外肌增粗，典型的表现为眼外肌肌腹增粗，而其肌腱不增粗，其中下直肌最易受累，其次为内直肌、上直肌和提上睑肌，但也可同时累及眼外肌肌腹和肌腱。B.增强扫描显示早期、中期Graves眼病累及的增粗的眼外肌轻度至中度强化，到晚期眼外肌纤维化时则无强化。C.大约90%Graves眼病患者在CT上表现为双侧异常，有的患者虽然临床表现为单侧，但在CT上显示为双侧病变。D.少数Graves眼病还可有眶内脂肪密度增高，泪腺增大和眼睑水肿等表现。④.鉴别诊断：A.肌炎型炎性假瘤：典型表现为眼外肌肌腹和肌腱同时增粗，上直肌和内直肌最易受累，眶壁骨膜与眼外肌之间的低密度脂肪间隙为炎性组织取代而消失。B.颈动脉海绵窦瘘：常有多条眼外肌增粗，眼上静脉增粗，增强后增粗的眼上静脉增强尤为明显，一般容易鉴别。C.转移瘤：眼外肌有时可发生转移瘤，在CT上表现为结节状局部肿大且为多个结节。D.淋巴瘤：眼外肌肌腹和肌腱均受累，一般上直肌或提上睑肌较易受累，此肿瘤与炎性假瘤在影像上较难鉴别。2.眼眶蜂窝组织炎和眼眶脓肿①.概论：A.眼眶蜂窝组织炎和脓肿是发生于眶内软组织或骨膜下急性化脓性炎症，可引起永久性失明及颅内蔓延，常被视为危症。B.病原体多来自副鼻窦化脓灶及眼眶穿通伤治疗不及时。②.临床表现：A.炎症初起表现为发热畏寒、疼痛、水肿，继而发生眼球突出、眼球运动障碍、视乳头水肿、充血。B.晚期可发生视乳头萎缩。如果炎症蔓延至眶尖、海绵窦可引起眶尖综合征，累及海绵窦者还可形成脓毒性海绵窦栓塞。③.病理：A.蜂窝组织炎可广泛累及眼部诸结构包括眼睑、眼球、眼外肌、肌锥内外脂肪、泪腺甚至海绵窦肿胀增厚，主要力中性粒细胞浸润。B.眼眶脓肿包括骨膜下脓肿多为黄色脓液，周围可有较薄的脓肿壁。C.发生骨髓炎时可见眶骨骨质破坏、骨膜反应和骨膜增厚。④.CT表现：A.眼眶蜂窝组织炎表现为眼睑软组织肿胀，周界不清楚，眼外肌肿胀肥厚，泪腺增大，眶内低密度脂肪影为软组织密度影取代，部分患者还可伴有眼球壁增厚，病变与眼外肌等密度或呈略低密度，增强后病变明显强化，强化不均匀。B.眶内脓肿包括骨膜下脓肿表现为圆形、椭圆形或梭形低密度影（与眼外肌密度相比），密度不均匀，增强后脓肿壁强化，中央不强化。C.骨髓炎表现为眶骨骨质破坏，骨膜反应和骨质增厚，病变眶骨与正常眶骨骨质密度相比为明显低