音乐治疗在精神分裂症康复中的作用

音乐治疗在精神分裂症康复中的作用*[摘要]音乐治疗是适用范围广泛的、有效的和非侵袭性的治疗措施。随着时代的发展和医疗技术等领域的进步音乐治疗的方式和方法也发生着变化。本文对音乐治疗在精神分裂症患者康复方面的作用进行了综述，重点探讨了音乐治疗在改善精神分裂症患者精神状态、阴性症状和社会功能方面发挥的作用。音乐治疗是一个系统的参与过程，在这个过程中，音乐治疗师运用各种音乐体验使治疗师与患者建立起关系，来帮助患者达到健康的目的，这种医患关系是促进患者疾病恢复的动力[1]。音乐治疗与职业疗法和物理疗法一样是疗效确定的治疗措施，除了适合于住院患者外还适合于各个年龄阶段的人甚至是残疾人，他可以提高人的生理、心理、认知和社会功能。音乐治疗是一种有效的和非侵袭性的治疗措施，能够起到独特的治疗效果。1音乐治疗的建立和发展谈到音乐治疗毋庸置疑会说美国的音乐治疗。20世纪初为了使精神病患者经常与社会保持一定的联系,有一个名叫圣托马斯协会的慈善性组织在精神病院进行了一系列的音乐活动,成为美国音乐治疗的开始。20世纪中期，美国的密西根州立大学和肯萨斯大学先后设立了音乐治疗课程,它标志着音乐治疗作为一门现代新兴学科的建立[2]。我国现代音乐治疗应该是从1980年美国阿利桑那州立大学音乐治疗专家刘邦瑞教授到中央音乐学院讲学开始的，他第一次将音乐治疗介绍到了中国。自此我们逐步建立起既能与世界接轨，又能适应中国人自己的有中国特色的中国音乐治疗学派[3]。在不到30年的时间，我国的音乐治疗取得了出人意料的发展。如：音乐电疗、疗养院精神院音乐疗法、对心身疾病的音乐治疗临床探索、对老年病的音乐治疗、对儿童智障的音乐疗法等。2音乐治疗的方法、活动的选择2.1音乐治疗的方法音乐治疗的方法虽然很多，但是总体上可以分为两种[4～6]：接受式和参与式。接受式音乐治疗的方法是通过聆听音乐的过程来达到治疗的目的，主要包括歌曲讨论、音乐回忆、音乐同步和音乐想象等形式；参与式音乐治疗的方法是通过主动参与演唱、演奏现有的音乐作品，根据治疗的需要对现有的音乐作品进行改变的各种音乐活动，（包括演唱、演奏创作等）来达到治疗的目的；即兴演奏式音乐治疗也属于参与式的一种，这种疗法是通过在特定的乐器上随心所欲的演奏来达到治疗目的。即兴演奏所用的乐器大多较为简单，不需要经过训练就可以演奏的节奏性的和旋律性的打击乐器。如各种各样的鼓、木琴、三角铁等。个体治疗中一对一地演奏能建立起医患关系，并且能投射出患者内心的情感和心理症结；集体的即兴演奏则能够帮助患者学习适应社会和改善人际关系。2.2音乐治疗活动的选择治疗师对于音乐治疗活动的选择不是简单的模式。音乐治疗师需要考虑到每个患者疾病的发展水平、实际年龄和文化背景、治疗小组的方法、患者的功能水平、患者参与音乐治疗的治疗性需要[7]。音乐治疗师所用的乐曲要能够与患者的情绪、精神节律相同步，才能令患者接受，并发挥其有效的作用。3音乐治疗在精神分裂症康复过程中的应用精神分裂症是精神疾病中患病率高，也是造成精神残疾的主要精神疾病。我国的调查显示该病患病率为1.37%，精神残疾中的82.5%为精神分裂症。其危害大、治疗时间长、复发率高，最易趋向慢性化而导致精神残疾。尽管抗精神病药物逐渐增多，但仍不足以保证患者达到全面功能康复的目标。因此我们十分有必要找出能够帮助患者获得良好的康复减少精神残疾发生的方法。国内外一些研究显示音乐治疗对于精神分裂症患者的康复具有积极辅助作用[8]。另外，音乐治疗对于排斥言语的心理治疗的患者或者是病情严重无法用言语表达他们的想法的患者治疗方面有其独特的优势[9～11]。精神分裂症急性期患者与环境的接触较差，所以大多有关于音乐治疗的研究都是针对于慢性精神分裂症患者的，但是这并不是说音乐治疗对急性期的患者不起作用。Nakultalwar[12]等做的随机对照试验证实音乐治疗能够降低患者的PANSS评分并且能够改善患者的总体症状。尽管该实验还有需要改进的方面，但是毕竟为我们开创了一个新的视野。音乐治疗在改善慢性精神分裂症患者的精神状态、阴性症状和社会功能[13]等方面的作用已越来越被大家接受。众多的研究也从不同的方面揭示了音乐治疗的作用:①音乐治疗对患者社会功能的影响：精神分裂症患者社会功能的影响因素众多，有关研究表明，住院患者的社会功能缺陷发生率高达77.9%[14]。因此，恢复和改善精神分裂症患者的社会功能是治疗精神分裂症患者的主要目标之一。音乐治疗作为精神分裂症患者标准治疗的辅助治疗可以提高他们的全局意识，如果患者能够参加足够疗程的音乐治疗，他们的心理状态和社会功能将得到提升的[15]。Morgan等曾指出，精神病康复中最有效的方法就是造成一种激励向上的气氛。音乐欢乐向上的旋律能作为一种良好的外部刺激被患者欣赏，通过大脑引起相应的情感反应和内心体验，促进他们对视、听、感觉、言语等刺激有符合现实的行动，使他们振奋精神、增强勇气、提高自我表达和社会交往能力，使精神分裂症患者的认知能力和社会功能重新发展完善。张明廉，吴丽荣及Grocke等[16～18]的研究均表明，音乐治疗可以提高重症精神分裂症患者社会兴趣及生活质量。虽然目前的有关音乐治疗对患者社会功能提升的研究还不是很多，但有限的研究仍证明音乐治疗对精神分裂症患者社会功能的提高是有效的。②音乐治疗对精神分裂症精神病性症状的影响：一项多中心的研究[17]将患者随分为单纯的药物治疗组和药物结合音乐治疗组，结果表明药物结合音乐治疗组的患者比单纯的药物治疗组阳性和阴性症状量表（PositiveandNegativeSyndrome，PANSS）评分有明显改善。Shu-MingPeng等[18]研究了接受药物配合团体音乐治疗及单纯接受药物治疗患者在简明精神病量表评分（TheBriefPsychiatricRatingScale,BPRS）评分上的差异，结果发现接受音乐治疗的患者不但BPRS总分明显下降，其中的焦虑状况、概念紊乱、幻想、不合作、反应迟钝等均有明显改善。虽然实验中无法采用盲法对照，评定者在用相关的量表评定时可能有主观的情绪，但是上述随机对照的实验至少证实了音乐治疗作为药物治疗的辅助治疗手段对于改善患者的精神病性症状有一定作用。有可能是当患者置身于音乐艺术的氛围中，乐曲的节奏和旋律对心理产生有益的影响。使注意力集中于对乐曲的欣赏、增进思维、振奋情绪、提高应激能力，使患者原有的健康能力得以发挥[19]。③音乐治疗对患者情绪的影响：有研究表明，在精神分裂症的症状学结构中，抑郁情绪往往是不同于阴性症状而存在的独立症状群[20]。临床上抗抑郁药对精神分裂症的抑郁情绪有效，而这些抗抑郁药物与抗精神病药之间常存在着许多药物之间的相互作用，且也增加了药物不良反应的发生率，降低了服用抗精神病药的依从性，甚至使个别患者症状恶化[21]。也有观点认为，精神分裂症患者精神症状缓解、自知力逐步恢复后，由于受自身性格、社会偏见或其它心理因素影响，会造成他们对重返社会缺乏自信，从而产生自卑、紧张、焦虑、抑郁，严重影响着他们的心理、生理及社会生活的全面康复。音乐对情绪有突出的感染力,它能促使脑的若干重要部分的活动平衡、和谐,尤对大脑边缘叶、网状结构、植物神经系统有良好作用。Menon[22]等研究显示听音乐可以引起伏核、腹侧被盖区以及下丘脑的明显激活，且腹侧被盖区的激活与音乐引起的愉快感相关。音乐也可以引起腹侧的新纹状体和腹侧被盖区多巴胺的释放。在轻松愉快的音乐环境里,使患者从悲伤的意境中唤起兴奋，消除紧张，忧郁等不良情绪，调动了患者的积极性、使患者陶醉其中,得到美的享受,陶冶性情,增进身心健康，增强自信心,使一些消极的负性心理体验,如焦虑、恐惧、烦躁等得以改善或消失,使紊乱的精神活动逐渐得到重新恢复。这就是音乐疗法在抑郁型精神病患者康复治疗。④音乐治疗对患者恢复力的影响：恢复力是指人们面对巨大的风险及灾难时的适应态度[23]。Trait[24]等的研究显示精神病患者的恢复力与其对精神病性的适应力呈负相关。在我们的前期研究中[25]探讨音乐治疗与患者的恢复力之间的关系，结果显示：小组音乐治疗后患者的恢复力增加了7.3%，提示音乐治疗能够增加患者克服及适应疾病的能力。4音乐治疗的疗程2005年，Gold，Dahle等在音乐治疗精神分裂症的系统评价中选择了四个符合条件的随机对照试验做了荟萃分析，比较了住院患者单纯接受正规的医学治疗和医学治疗配合音乐治疗的疗效差别，音乐治疗的课程安排为每周1～6次课，持续1～3周，每个人参与的课程数为7.5～7.8次。用阳性和阴性症状量表（PANSS）、简明精神病量表（BPRS）、阴性症状评定量表（SANS）在治疗前后分别就症状进行评定。结果发现参与20次以上音乐治疗课程的患者精神症状有明显的改善，而20次以下的改善不大。说明音乐治疗时间的长短对于症状的改善有影响，也就要求音乐治疗师也要对患者的治疗要足够疗程。5讨论目前的研究与实践表明，音乐治疗作为一种有效、无副作用的治疗手段，在保证稳定药物治疗的基础上，对于帮助患者改善总体精神状态，控制患者的精神病性症状，减少负性症状，改善社会功能，增强患者的表达，使患者能与人更好的接触，适应社会环境[26-28]等方面确实有一定的作用。然而，音乐疗法本身的限制因素也比较多，包括患者的个性特征，受教育水平，兴趣爱好等，另外患者对乐曲的理解和感受也是不同的。如何针对精神分裂症康复期的不同需要，设计更具针对性、更规范的治疗程序，以及对不同的治疗程序的特异性的治疗效果给予客观评价将是未来的研究、探索与实践的方向。