中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识

临床儿科杂志第32卷第10期2014年10月JClinPediatrVol.32No.10Oct.2014·970·doi:10.3969j.issn.1000-3606.2014.10.019儿童夜遗尿(又称遗尿症，enuresis)是一种常见疾病，若得不到积极和及时治疗将对患儿身心健康及家庭生活造成严重危害。随着人们对疾病认识的深入，儿童夜遗尿受到越来越多国内外专家的关注。目前，国际上对于该疾病的管理有了较为成熟的经验，并出台了相应的诊疗指南和共识[1-6]。我国起步相对较晚。虽然部分专家积累了丰富的临床经验，也进行了一些科研工作，但是在国内尚缺乏统一、规范的诊疗标准，导致一部分儿童不能得到很好的治疗。为此我们特别成立了“中国儿童遗尿疾病管理协作组”，并于2013年11月17日和2014年4月26日分别在上海和北京召开了2次“儿童遗尿疾病管理专家研讨会”。小儿肾内科、泌尿外科、儿童保健科、心理科、中医科等各领域的专家对国外儿童遗尿疾病管理指南和共识进行了解读和分析，主要包括《国际小儿尿控协会ICCS遗尿症治疗实践指南》[1]、《2009年国际尿失禁咨询委员会ICI会议报告》[2]、《英国国家卫生研究院和临床优化中心NICE儿童夜遗尿管理指南》[3]和《日本儿童夜遗尿专家共识》[4]等，并针对我国诊断治疗现状进行了专题讨论，旨在确定适合我国国情、经济有效并且简洁实用的儿童遗尿症诊断治疗管理方案，最终初步达成了《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》，以期为广大临床医师提供参考和指导，同时也为将来《中国儿童遗尿疾病管理指南》的出台打下坚实基础。1　疾病概况据统计大约有16%的5岁儿童、10%的7岁儿童和5%的11~12岁儿童患有夜遗尿[1]。其发病机制十分复杂，涉及中枢神经系统(若干神经递质和受体)、生理节律(睡眠和排尿)、膀胱功能紊乱以及遗传等多种因素。目前认为，中枢睡眠觉醒功能与膀胱联系的障碍是单症状性夜遗尿的基础病因，而夜间抗利尿激素分泌不足导致的夜间尿量增多和膀胱功能性容量减小是促发夜遗尿的重要病因[7]。儿童夜遗尿虽不会对患儿造成急性伤害，但长期夜间遗尿常常给患儿及其家庭带来较大的疾病负担和心理压力，对其生活质量及身心成长造成严重不利影响[8]。此外，儿童夜遗尿虽然每年有15%的患儿可以自然痊愈，但约0.5%~2%的患儿遗尿症状可持续至成年期[9,10]。鉴于此种情况，儿童夜遗尿一经确诊需尽早进行治疗，临床医师和家长切勿采取“观望”态度。2　儿童夜遗尿的诊断儿童夜遗尿是指年龄≥5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上。诊断要点包括：①患儿年龄≥5岁(5岁作为判断儿童夜遗尿的年龄标准虽带有一定主观性，但其却反应了儿童排尿控制能力的发育程度)；②患儿睡眠中不自主排尿，每周≥2次，并持续3个月以上(疲劳或临睡前饮水过多而偶发遗尿的儿童不作病态)；③对于大年龄儿童诊断标准可适当放宽夜遗尿的次数。与遗尿相关的术语定义见表1。临床上，需对患儿进行详细的病史采集、体格检查和必要的辅助检查，进一步明确诊断，以除外非单症状性夜遗尿以及其他潜在疾病引起的夜遗尿，如泌尿系统疾病、神经系统疾病、内分泌疾病等，并指导临床治疗。·标准·方案·指南·中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识中国儿童遗尿疾病管理协作组表1　遗尿疾病相关术语定义　术　语定　义夜遗尿≥5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上单症状性夜遗尿(monosymptomaticenuresis，MNE)患儿仅有夜间遗尿，不伴有日间下尿路症状非单症状性夜遗尿(non-monosymptomaticenuresis，　NMNE)患儿不仅有夜间遗尿，还伴有日间下尿路症状(如尿急、尿失禁、排尿延迟　等)原发性遗尿症(primarynocturnalenuresis，PNE)自幼遗尿，没有6个月以上的不尿床期，并除外器质性疾病继发性遗尿症(secondarynocturnalenuresis，SNE)之前已经有长达6个月或更长不尿床期后又再次出现尿床夜间多尿(nocturnalpolyuria，NP)夜间尿量超过同年龄段儿童预期膀胱容量130%膀胱过度活动症(overactivebladder，OAB)一种以尿急症状为特征的症候群，可伴或不伴有急迫性尿失禁预期膀胱容量(expectedbladdercapacity，EBC)计算公式为[30+(年龄×30)]，单位ml最大排尿量(maximumbladdervolume，MVV)24h内出现的单次最大排尿量(早晨第1次排尿除外)，该排尿量需在膀胱日记　中保持记录超过3~4d漏尿多指白天不知不觉将尿液排出体外临床儿科杂志第32卷第10期2014年10月JClinPediatrVol.32No.10Oct.2014·971·尿日记的具体记录方法，以确保数据记录的准确性和真实性。3　儿童夜遗尿的治疗本专家共识主要针对儿童单症状性夜遗尿，治疗方法主要包括基础治疗、一线治疗和其他治疗等。在不同治疗方法选择时，需结合患儿的年龄、症状的严重程度、患儿及家长的意愿以及排尿日记等信息综合考虑。3.1　基础治疗临床医师应加强对夜遗尿患儿家长的教育，向其讲解关于儿童夜遗尿的基本信息。夜遗尿并不是儿童的过错，家长不应就此对其进行责罚。同时，积极的生活方式指导是儿童夜遗尿治疗的基础，某些夜遗尿儿童仅经生活方式、生活习惯的调整，夜遗尿症状便可消失。对于小年龄儿、遗尿对生活影响小的儿童可首先进行基础治疗，且基础治疗贯穿夜遗尿治疗的全过程。3.1.1　调整作息习惯　帮助家庭规律作息时间，鼓励患儿白天正常饮水，保证每日饮水量。避免食用含茶碱、咖啡因的食物或饮料。晚餐宜早，且宜清淡，少盐少油，饭后不宜剧烈活动或过度兴奋。尽早睡眠，睡前2~3h应不再进食，睡前2h禁止饮水及食用包括粥汤、牛奶、水果、果汁等含水分较多的食品。3.1.2　奖励机制　家长应在医师的帮助下树立家庭战胜遗尿的信心，不断强化正性行为和治疗动机。家长不应责备患儿，应该多一些鼓励，减轻孩子对疾病的心理负担，让孩子自己积极的参与到治疗过程中。3.1.3　养成良好的排尿、排便习惯　养成日间规律排尿(每日4~7次)、睡前排尿的好习惯，部分家长尝试闹钟唤醒。同时，建议多食用纤维素丰富的食物，每日定时排便，对伴有便秘的患儿应同时积极治疗便秘。3.1.4　记录排尿日记　指导家长认真记录“排尿日记”，以帮助评估儿童夜遗尿的个体化病情并指导治疗。3.2　一线治疗2.1　病史采集全面的病史采集可以帮助排除潜在疾病和寻找病因，同时也有助于夜遗尿的诊断和治疗。临床上可使用病史采集表(附表1)，包含夜间遗尿、日间排尿、排便情况、心理行为问题、饮水习惯、家族史及既往治疗情况等以便更快、更便捷地了解儿童夜间遗尿情况、日间排尿症状及是否合并其他潜在疾病。2.2　体格检查患儿就诊时需进行详细的体格检查(附表2)，以排除潜在解剖学或神经学异常疾病。2.3　辅助检查辅助检查也是儿童夜遗尿诊断的重要步骤，其中尿常规适用于所有初诊儿童。泌尿系统超声检查常可协助诊断儿童膀胱功能异常和泌尿系统先天畸形；对伴有明显日间排尿症状者及排便异常者，可考虑进行尿流动力学检查及腰骶部磁共振成像等检查(附表3)。2.4　排尿日记排尿日记是评估儿童膀胱容量和是否存在夜间多尿的主要依据，同时也是单症状性夜遗尿具体治疗策略选择的基础，有条件的家庭均应积极记录。排尿日记中涉及的日间最大排尿量(maximumvoidedvolume,MVV)指除清晨第1次排尿以外的日间最大单次排尿量，而夜间总尿量(totalvoidedvolume,TVV)应包括夜间尿布增重或夜间排尿量与清晨第1次尿量之和。不同年龄预计膀胱容量，最大排尿量及夜间总尿量正常参考值见表2。临床医师可根据患儿排尿日记的数据信息评估患儿膀胱容量和夜间总尿量，从而判断患儿夜遗尿类型，指导治疗。排尿日记应在做到睡前2h限水、睡前排空膀胱之后进行评价，需详细记录至少3~4个白天(儿童上学期间可于周末记录)和连续7个夜晚儿童饮水、遗尿、尿量等情况(附表4)。排尿日记在实际使用中存在一定困难，填写前临床医师应与家长和患儿充分沟通，详细讲解排表2　不同年龄预计膀胱容量、最大排尿量及夜间总尿量正常参考值年龄(岁)预计膀胱容量(EBC，ml)日间最大排尿量MVV(ml)１)低于所示数值(即EBC的65%)提示膀胱容量偏小夜间总尿量TVV(ml)２)高于所示数值(即EBC的130%)提示夜间多尿51801172346210137273724015631282701763519300195390103302154291136023446812~18390254507注：1)MVV的测量(早晨第1次排尿除外)至少需进行3~4d；周末或假日是理想的时间。日间发生的任何漏尿和液体摄入量均应被记录。液体摄入量与治疗/建议的相关性尚未得到证实，但应记录以确保日记的最大可用性；2)TVV的测量须将早晨第1次排尿量与夜间排尿量(包括尿布增重)相加以计算夜间产生的尿量临床儿科杂志第32卷第10期2014年10月JClinPediatrVol.32No.10Oct.2014·972·去氨加压素(desmopressin)和遗尿报警器是目前多个国际儿童夜遗尿指南中的一线治疗方法，可有效治愈大部分的儿童单症状性夜遗尿。临床医师可根据儿童夜遗尿的具体类型选择适合患儿的治疗方案，并在选择时充分考虑家长和患儿的意愿。去氨加压素和遗尿报警器的选用原则：①夜间尿量增多但膀胱容量正常的患儿宜使用去氨加压素治疗；②膀胱容量偏小的患儿可能出现去氨加压素抵抗，宜使用遗尿报警器治疗；③夜间尿量增多且膀胱容量偏小的患儿，宜联合去氨加压素和遗尿报警器治疗；④夜间尿量正常且膀胱容量正常的患儿可给予遗尿警报器或去氨加压素治疗。若患儿及家长对选择遗尿报警器有抵触，无论患儿为哪一亚型单症状性夜遗尿，均可首先考虑使用去氨加压素治疗。3.2.1　去氨加压素　去氨加压素推荐剂量为0.2mg/d，从小剂量起开始使用，并根据患儿情况及疗效调整剂量，最大剂量0.6mg/d。建议初始治疗时每2周评价1次药物的治疗效果，无改善者应重新评估，包括记录排尿日记等。如果仍有夜间多尿，可以增加去氨加压素剂量。若治疗6~8周后对疗程不满意，可联合遗尿报警器治疗或转诊至遗尿专科诊治。去氨加压素疗程一般为3个月，治疗3个月后评估疗效，以治疗第3个月与开始治疗前1个月尿床夜数进行比较，疗效包括完全应答(尿床夜数减少≥90%)、部分应答(尿床夜数减少50%~90%)及无应答(尿床夜数减少50%)。患儿达到完全应答后停药并观察，如果停药后夜遗尿复发，则可以再次使用去氨加压素治疗(图1)。有专家尝试逐渐减停药物可减少夜遗尿复发的可能。去氨加压素耐受性良好，但是尽管患儿出现低钠血症及水中毒(头痛、恶心和呕吐等)的可能性极低，仍应就此对患儿家庭进行教育，避免自行调整药物剂量。去氨加压素治疗注意事项包括：①夜间睡前1h服药，予以少量水送服；②服药前1h和服药后8h限制饮水，以达到治疗效果并避免药物不良反应；③若患儿出现发热需要大量补充液体，应暂停使用去氨加压素，以免引起水中毒。如果已经服用，仍需限制饮水；④必要时监测血压及血钠。3.2.2　遗尿报警器　遗尿报警器是利用尿湿感应器装置，当患儿尿湿时，警铃报警唤醒患儿起床排尽余尿并清洁床单，通过反复训练建立膀胱胀满-觉醒之间的条件反射，使患儿最终能感受到尿意而自觉醒来排尿。遗尿报警器治疗有效率高达65%~70%以上，且复发率较低。其疗效与医师实施的经验和水平直接相关，在西方国家使用较为普遍。但是，由于使用遗尿报警器很容易打扰患儿和家长的睡眠，且起效时间往往较长，多需连续使用8周或更长时间，因此需要医师与患儿和家长建立起良好的沟通，在临床应用前医师应向患儿和家长详细介绍遗尿报警器的基本原理和使用方法，并征得其同意。正确的训练指导是成功的关键，并且在实施中监测遗尿情况的变化，利用心理学正性强化技术不断增强家庭治疗的动机，建立一套完整的随访