顽固性心力衰竭的非药物治疗进展

顽固性心力衰竭的非药物治疗进展心力衰竭（简称心衰）是各种心脏病发展到严重阶段的一种临床症候群，其发病率高，预后差，是老龄化社会重要死亡原因之一。近年来随着抗心衰药物广泛应用于临床，明显降低了慢性心衰的死亡率。但仍有部分患者虽经优化的内科治疗，心衰症状仍不能得到改善甚至恶化，称为顽固性心衰[1]。近年来，对心衰的研究已逐渐深入到心脏结构、功能与细胞分子生物学改变等诸多因素共同决定心力衰竭的自然病程。现就顽固性心力衰竭非药物治疗进展综述如下。1心脏再同步治疗（cardiacresynchronizationtherapyCRT）：将近30%的顽固性心衰患者伴有心脏电传导与机械收缩方面的不同步，CRT为三腔起搏器，其起搏电极分置于右心房和左、右心室，按照一定的房室间期和室间间期发放刺激，恢复房室收缩、舒张的协调性，从而改善心功能。CRT可使左心室舒末内径缩小，射血分数升高，6min步行距离增加，提高患者生活质量，减低住院率，降低死亡率24%～35%[2]。双室再同步化起搏治疗心衰机制在于下述五个方面。（1）.减少二尖瓣反流[3,4]（2）改善舒张功能[5]（3）改善收缩功能[5]（4）.逆转左室重构（5）逆转神经体液过度激活[6,7]。2009年ACC/AHA的最新指南推荐下列情况下植入CRT起搏器治疗ⅠA类适应证：NYHAⅢ级、窦性心律、步行试验症状Ⅳ级、QRS波增宽(≥120ms)、LVEF≤0.35，ⅡaB类适应证NYHAⅢ级、步行试验症状Ⅳ级、心房颤动心律、QRS波增宽(≥120ms)、LVEF≤0.35。在上述推荐适应证中，若有ICD的适应证，可应用兼具ICD功能的CRT-D起搏器。2血液净化治疗对利尿剂效果不佳、容量负荷过高、顽固低钠血症和肾功能进行性减退符合血液透析指征的患者应及早考虑血液净化治疗。血液净化治疗特别是连续性血液净化治疗(continuousbloodpurificationCBP)因其能较好地替代肾脏功能，在治疗慢性充血性心衰患者过程中得到越来越多的应用[8]。CBP引起对心衰患者血流动力学无明显影响，而且水及溶质清除效率高、能迅速纠正内环境紊乱，故可有效降低顽固性心衰患者容量负荷，抑制神经内分泌激活，增加机体对药物的敏感性，改善利尿剂抵抗，改善组织灌注，有效改善心衰的相关症状[9]。在CBP诸多方式中，低流量单纯血液超滤常被作为等待心脏移植过渡措施之一。3左心辅助装置（LVAD）LVAD概念在二十世纪八十年代已为临床普遍接受，目前已实现了LVAD的全内置化，同时高能微型电池实现能源便携，减少了感染的发生，改善了患者的生活质量。新近观点认为LVAD不再仅限于终末期心衰患者等待心脏移植前的暂时替代治疗，而且可直接用于慢性心衰患者改善症状[10]。3.1LVAD的特点和适应征:LVAD是一个可提供动力的血泵，将左心房或左心室血流经泵体驱动血流进入主动脉，泵血能力可达到10L/min，替代心脏80%以上的射血功能。经左心辅助后，左心室室内张力及心肌耗氧量下降。是纠正顽固性心衰及心脏移植前的一种理想治疗手段。在非心脏移植病人在以过渡治疗为目的的情况下，LVAD使用的指征是在已完成满意的畸形或病变手术矫正，代谢紊乱和心电生理异常已控制在较满意水平的前提下，心脏前后负荷调整及正性肌力药物应用无效，主动脉内气囊反搏泵（IABP）使用禁忌或无效时[11]。对危重心脏手术病人，在适宜足量药物治疗下，病人难于维持正常循环则预示应启用LVAD。3.2LVAD禁忌证:年龄大于70岁，手术畸形或病变未能纠正，感染性心内膜炎，败血症，急性脑损伤，严重阻塞性肺病，凝血机制紊乱，严重肝肾功能衰竭或合并恶性肿瘤患者等是使用禁忌[11]。4干细胞移植治疗心衰干细胞是一类具有自我更新和分化能力的细胞，干细胞的特点：(1)能够长时间的自我复制、自我更新，并且这种增殖能力可以长期保持；(2)是在一定的条件下由原始细胞变成特化细胞，具有特殊形态及特殊功能细。心衰发生后，大量心肌细胞老化，功能衰退，甚至有部分心肌细胞坏死。此时可行干细胞移植，使移植来的干细胞在特定条件下分化成普通心肌细胞，替代或帮助病态的心肌细胞工作，达到心衰治疗的最终目的。干细胞移植有两种办法：一种是在体外培养和初步分化后，再移植到心脏；另一种办法是把干细胞直接移植到心脏内，然后在心脏的局部增值与分化。目前临床多数应用先移植后分化的方法，首先将干细胞通过冠脉注入，也可在开胸直视或通过导管移植到心肌内，并给予一定的条件，使干细胞不断分化成长形的心肌细胞，然后逐渐具有收缩和搏动功。目前虽然很多观点分歧较大，但临床治疗效果是肯定的，所以目前有很多单位坚持应用干细胞移植治疗心衰。5外科手术治疗心衰5.1左心室减容术左心室减容术是经外科手术切除部分左心室的方法，以减少左心室心肌的容量，进而“逆转”左心室的不良重构而改善心功能，也称左心室部分切除术。此技术由巴西Batista医师首创并治疗了大量病例，近年来，术后两年存活率越来越高，且手术费用较低，疗效较好。国内已开展了这项手术[12]。正常心脏呈椭圆形，心衰后逐渐变成了球形，这是左心室不良重构的结果。在进行左心室减容术时，在左心室的前、后乳头肌之间将部分侧壁心肌切除，前、后壁不能切除。减容术把侧壁的心肌切除后，将残端做端端吻合，术后患者左心室的容积极大地减少，心脏的正常形态得以恢复，心室几何形状的变化能使心脏的收缩功能得到提高，较为形象比喻可认为为心脏做了美容手术。经过左心室减容术治疗后，患者的心脏缩小，射血分数(EF)提高，心功能也会部分或显著性恢复。5.2背阔肌心肌成形术是将心衰患者的背阔肌游离并保留血管和支配神经，经肋间进入胸腔，包裹衰竭心脏，背阔肌可以辅助心肌收缩，并可防止心脏过度舒张，并为心脏后有很多提供新生血管供应。但背阔肌与心肌收缩的同步性是该技术面临的主要技术难点[13].5.3机械心室复形装置心衰患者心室已发生的不良重构，可通过机械心脏复形装置帮助心室恢复原有的形态。方法为开胸后暴露心脏房室沟，用一个特殊材料制作的聚酯网装置缝在房室沟，包裹在左心室和右室的外面。装上聚酯网后，迫使衰竭的心脏多在长轴做功，限制其在短轴过多做功，经过一段时间，心脏可逐渐恢复原来椭圆的形状。这种心室不良重构的逆转对心功能的改善有重要作用。放置了心脏复形装置的心衰患者，术后左心室EF值显著增加，心功能明显改善，双室的容积能够缩小。不管应用心室复形装置还是应用心室减容术，应用几何形状的改变进能够使心肌生化功能、机械功能改善，这提示心衰发生发展的过程中，心脏扩大是恶性循环的一个重要因素[13]。5.4心脏移植即把因其他原因已经死亡人体的心脏移植到心衰患者的体内，于1967年由南非医生Barnard完成首例手术，目前此技术已较成熟，全球已有十余万患者接受了心脏移植，手术成功率达95%以上，术后患者1年、5年和10年的生存率分别达到85%、70%和60%，且90%的受体心功能保持在NYHAI级水平，生活质量及预后明显改善。心脏移植主要适应证为[11]:（1）药物及其他非药物治疗手段无效的终末期CHF患者;（2）肺动脉压≤60mmHg;（3）肝肾等重要脏器功能正常或可逆;（4）患者精神状态稳定。手术分为原位移植和异位移植两种：（1）原位心脏移植是将受体心脏切除，在原位移植供体心脏，占心脏移植的99%，手术过程相对简单;（2）异位心脏移植则不切除受体的病态心脏，只是将供体心脏做并列缝合，患者的胸腔内将有两个并列存在的心脏，各自按照自己的心律收缩和舒张，其技术复杂，仅占心脏移植术的1%[14]。6基因治疗分子生物学研究认为心衰的本质是心肌细胞中某些相关基因表达及调控异常的结果，将外源基因导入靶细胞以替代、修正、增强或抑制异常基因，有希望实现根本治愈心力衰竭。目前基因治疗尚处于动物实验阶段，其转染效率低、表达不稳定、靶向性不强等问题尚待解决。7不应期刺激术不应期刺激术又称心脏收缩力调制术（cardiaccontractilitymod-ulation，CCM），是在心室一次正常除极（QRS波）后的有效不应期内发放具有一定能量的脉冲刺激，该刺激并不起搏心脏，而是能提高心肌收缩力，进而治疗心力衰竭。研究发现，对犬模型在心室有效不应期给予高能量的电刺激，不论在急性期或慢性期均使心室收缩功能明显升高。综上所述，随着科学技术的发展，在充分药物治疗前提下仍不能获得改善的顽固性心力衰竭可尝试非药物治疗措施，以期缓解症状、提高患者生活质量，延长患者生命。【参考文献】1周玉杰，胡宾。顽固性心力衰竭的治疗进展[J].中国实用内科杂志，2010，3（30）202-2042BriekeA，ClevelandJJr，LindenleldJ.Mechanicalsupportinacuteandchronicheartfailure[J].CurrCardiolRep，2008，(3):168-1753郭继鸿.深入认识心脏再同步化治疗心力衰竭的机制[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2006,20:283-284.4AbrahamWT.Cardiacresynchronizationtherapyforheartfailure:biventricularpacingandbeyond[J].CurrOpinCardiol,2002,17:346-352.5史浩颖,舒先红,潘翠珍,等.心脏再同步化治疗对慢性充血性心衰患者左心室舒张功能的影响[J].中华超声影像学杂志,2006,15(2):81-83.6SaxonLA,deMarcoT,SchaferJ,etal.Effectsoflong2termbiventricularstimulationforresynchronizationonechocardiographicmeasuresofremodeling[J].Circulation,2002,105:1304-1310.7AdamsonPB,KlecknerK,vanHoutWL,etal.Cardiacresynchronizationtherapyimprovesheartratevariabilityinpatientswithsymptomaticheartfailure[J].JAmCollCardiol,2003,108:266-269.8王质刚.血液净化新概念：血液净化理论与技术的新进展[J].中国血液净化，2008，7(2):59-609季大玺，龚德华.连续性肾脏替代治疗技术的特点及发展趋势[J].中国血液净化，2006，5(9):647-64910FonarowGC.Acutedecompensatedheartfailure:challengesandopportunities[J].RavCardiovascMed，2007，(5):3-1211PooleWilsonPA.DifferencesinEuropeanandNorthAmericanapproachestothemanagementofheartfailure[J].CardiolClin，2008，(1):107-11212华伟，张澍.充血性心力衰竭的非药物治疗[M].北京：人民卫生出版社，2008.127-13113TangWH，FrancisGS.Theyearinheartfailure[J].JAmCollCardiol，2007，(24):2344-235114PresslerSJ.Cognitivefunctioningandchronicheartfailure:areviewoftheliterature(2002July2007)[J].JCardiovascNurs，2008，(3):239-249