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第四节肾盂肾炎病人的护理【考点精讲】一、概述肾盂肾炎是尿路感染中的一种重要临床类型，主要是由细菌直接引起的肾盂、肾盏和肾实质的感染性炎症，又称上尿路感染，易合并下尿路感染。临床上分为急性和慢性肾盂肾炎。多见于女性，男﹕女为10﹕1。二、病因和发病机制（★★★★）1.致病菌以大肠埃希菌最为多见，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫等。糖尿病或免疫能力低下者常伴发尿路真菌感染。2.发病机制（1）感染途径①上行感染：是最常见的感染途径，细菌由尿道、膀胱、输尿管逆行到达肾。②血行感染：较少见，多为体内感染灶的细菌经血流播散到肾，引起肾盂肾炎，致病菌多为葡萄球菌。③淋巴管感染：很少见，多为盆腔部位有炎症或肠道有感染时，致病菌可经淋巴管侵犯肾。④直接蔓延：偶见外伤或肾周围组织器官的感染可直接蔓延至肾。（2）易感因素①尿流不畅：各种原因引起的尿路梗阻或泌尿系统畸形，导致尿流不畅，有利于细菌生长、繁殖，其尿路感染率比无梗阻者高十倍。②女性生理特点：由于女性较男性尿道短而宽，括约肌收缩力弱，尿道口易污染；女性在经期、妊娠期、绝经期因内分泌等因素改变易至细菌感染。③机体免疫力低下：如糖尿病及长期应用免疫抑制剂的患者。④泌尿系统局部损伤与防御机制的破坏：如手术、外伤、导尿和尿路器械的检查导致黏膜损伤使细菌进入深部组织而发病。⑤其他：尿道口周围或盆腔有炎症等。三、临床表现（★★★）1.急性肾盂肾炎（1）全身表现起病急，常有寒战、高热、头痛、食欲减退、恶心呕吐、乏力等全身症状。（2）局部症状多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状及下腹部不适，可有腰痛，多数伴有肋脊角压痛或（和）叩击痛。临床上轻症病人全身症状可不明显，仅有尿路局部表现和尿液变化。2.慢性肾盂肾炎（1）大多数由急性肾盂肾炎发展而来，急性发作期与急性肾盂肾炎相似。（2）临床表现多不典型，病程长，迁延不愈，反复发作，全身症状相对较轻。（3）部分病人仅有低热、乏力，但多次尿细菌培养为阳性，称“无症状性菌尿”，还有病人以头昏、头疼、高血压、轻度水肿为临床特征。（4）慢性肾盂肾炎后期可有肾功能减退的表现。3.并发症多见于严重的肾盂肾炎，可有肾乳头坏死、肾周围脓肿、败血症等。四、辅助检查（★）1.尿液检查尿蛋白常为阴性或微量。尿沉渣有红细胞、白细胞，白细胞多显著增多，每高倍视野≥5个，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。2.血常规急性期白细胞计数和中性粒细胞可增高，慢性期血红蛋白可降低。3.尿细菌培养和菌落计数尿细菌培养及菌落计数是确诊的重要指标，临床常用新鲜清洁中段尿培养法。临床意义为：菌落计数＞105／ml有临床意义，小于104／ml为污染所致，菌落计数在104～105／ml为可疑阳性。4.肾功能检查急性期无改变，慢性期可出现持续性功能损害，肾浓缩功能减退，如夜尿多，呈低比重尿，肌酐清除率下降，血尿素氮、肌酐升高。5.其它检查慢性肾盂肾炎久治不愈时可作静脉肾盂造影、B超检查、放射性核素肾动态图像等检查，以确定有无梗阻、畸形和肾脏排泄功能状态。五、治疗要点（★★★）治疗目的是去除诱因，合理使用抗生素，辅以全身支持疗法。1.对症治疗鼓励患者多休息，多饮水，勤排尿（保持每日尿量在2500ml以上）以减轻尿路刺激征，必要时服用碳酸氢钠碱化尿液或应用胆碱能受体拮抗剂减轻尿路刺激征。对发热病人可采用物理降温处理。2.抗菌治疗用药前应先作尿培养菌落计数及药物敏感试验为选用有效抗菌药物做准备。在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物。常用的药物有：磺胺类如复方磺胺甲噁唑；喹诺酮类如诺氟沙星。感染严重有败血症者宜静脉给药，可用庆大霉素、氨苄青霉素等。急性肾盂肾炎用药后24小时症状即可好转，若连续用药48小时无效，需及时更换药物或根据药敏试验调整药物。3.注意事项（1）急性肾盂肾炎的疗程通常是症状完全消失，尿检查阴性后，继续用药3～5天，疗程10～14天，停药后每周复查尿常规和尿细菌培养一次，共2～3周，若均为阴性，可认为临床治愈。（2）慢性肾盂肾炎急性发作者，按急性肾盂肾炎治疗。反复发作者，在急性发作控制后应积极寻找易感因素加以治疗，同时给小剂量抗菌药物，参照药敏试验，联合、间歇、交替使用，每疗程约2～4个月。（3）碱化尿液服用碳酸氢钠（1g，3/d），可增强上述抗生素的疗效，减轻尿路刺激征。六、护理问题（★★★）1．疼痛：腰痛与肾脏炎症而致肾被膜牵拉有关。2．体温过高与细菌感染有关。3．排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激有关。4．焦虑与膀胱刺激症引起的不适、疾病反复发作及担心有关。5．医护合作性问题潜在的药物毒副作用、潜在的肾功能损害。七、护理措施（★★★★）1.一般护理（1）合理休息急性期伴发热者应卧床休息，慢性期适当休息避免劳累。（2）饮食指导进食清淡并含丰富营养的食物，补充多种维生素。鼓励多饮水，保持每日液体摄入量在2500ml以上，并督导病人每2小时排尿一次，加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激。（3）高热的护理可参照高热护理常规。2.病情观察检测生命体征尤其是体温变化，对高热病人注意做好降温及生活护理，同时观察腰痛的性质、部位、程度及变化，防止并发症。3.疼痛的护理肾区疼痛为肾脏炎症所致。减轻疼痛的方法为卧床休息，采用屈曲位，尽量不要站立或坐位，因为站立时肾脏受到牵拉，会加重疼痛。4.用药护理向病人解释有关药物的作用、用法、疗程、及毒副作用如喹诺酮类可引起轻度消化道反应、皮肤瘙痒等；强调必须按时、按量用药；交代病人口服复方磺胺甲恶唑期间要注意多饮水和同时服用碳酸氢钠，增强疗效、减少磺胺结晶的形成。5.清洁中段尿培养标本的采集（1）留取标本前用肥皂水清洗外阴，不宜使用消毒剂。（2）宜在使用抗菌素前或停用抗菌素5天之后收集标本。（3）指导病人留取中间一段尿置于无菌容器内，于1小时内送检。（4）尿标本中勿混入消毒剂，女性病人留尿时注意勿混入白带。（5）不宜多饮水，留取清晨第一次尿，以保证尿液在膀胱内停留6～8个小时，提高阳性率。八、健康教育（★★）1．生活指导保持良好的卫生习惯，学会正确清洁外阴的方法，避免卫生纸污染尿道口，女性病人禁止盆浴，搞好月经期、妊娠期、产褥期的卫生。平时多饮水、勤排尿，排尿彻底，不留残尿是简便而有效的预防措施。注意劳逸结合。保持大便通畅。2．知识宣教病人及家属能了解本病的病因、发病机制、主要表现及治疗方法。3．预防指导尽量避免使用尿路器械；与性生活有关的尿感，与性交后即排尿，并按常用量服一次抗生素作预防。【真题解析】1．肾盂肾炎最常见的致病菌是A．大肠杆菌B．溶血性链球菌C．表皮葡萄球菌D．阴沟肠杆菌E.脆弱类杆菌答案A（考点：肾盂肾炎的病因）解析：这是一题记忆性的题目，肾盂肾炎常见的致病菌，以大肠杆菌为多见，其次为副大肠杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫等。2.肾盂肾炎的易感因素不包括A.尿路梗阻B.机体抵抗力降低C.女性D.膀胱炎E.口腔感染答案：E（考点：易感因素）解析：口腔感染与肾盂的解剖结构没有直接的关系，又不能导致全身机体免疫力低下，其余四项均属肾盂肾炎的诱因。3.减轻尿路刺激征的重要措施是A.多饮水B.卧床休息C.听音乐D.松弛术E.膀胱区按摩答案：A（考点：护理措施）解析：除E外均能减轻尿路刺激症，但主要是A,因为多饮水能加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激，所以是最重要的护理措施。4.急性肾盂肾炎的临床表现中，最不可能出现的是A.尿路刺激征B.脊肋角压痛C.高热畏寒D.尿液浑浊E.夜尿增多答案：E（考点：临床表现）解析：因为夜尿增多是由于肾小管间质受到明显损伤导致肾脏的浓缩功能减退，而不是急性肾盂肾炎的症状。5.有关清洁中段尿培养标本的采集正确的是A.消毒剂清洗外阴B.使用抗生素药物前收集C.饮水l000ml后采集D.采集后应留置一段时间后送检E.停用抗生素后即可收集答案：B（考点：尿标本的采集）解析：留取标本前用肥皂水清洗外阴，不宜使用消毒剂；宜在使用抗菌素前或停用抗菌素5天之后收集标本；指导病人留取中间一段尿置于无菌容器内，于1小时内送检；不宜多饮水，留取清晨第一次尿，以保证尿液在膀胱内停留6～8个小时，提高阳性率。6.易致泌尿系统感染的检查是A.酚红排泄试验B.逆行肾盂造影C.膀胱B超检查D.静脉肾盂造影E.放射性核素检查答案：B解析：逆行肾盂造影是经膀胱将输尿管导管插入输尿管，注入造影剂，使肾盏、肾盂、输尿管显影，所以易致泌尿系统感染，其余四项均不是经尿路器械的检查。7．急性肾盂肾炎病人最常见的是A．尿蛋白(++)B．尿红细胞＞3个／HPC．菌落计数104／mlD．尿白细胞＞5个／HPE．尿素氮升高答案D（考点：肾盂肾炎的辅助检查）解析：急性肾盂肾炎病人尿沉渣白细胞、红细胞增多，其中以白细胞最常见＞5个/HP，菌落计数＞105／ml有诊断意义。8．急性肾孟肾炎的女青年，治愈出院时给予保健指导，其中错误的是?A．避免劳累B．低盐饮食C．多饮水，勤排尿D．禁止盆浴E．大便通畅答案：B(考点：肾盂肾炎的健康教育）解析：除B外其余四项都是预防肾盂肾炎的措施，B是指高血压、水肿的患者的饮食原则,急性肾盂肾炎的患者一般没有高血压、水肿。9．急性肾盂肾炎最重要的护理措施是A．卧床休息B．观察药物副作用C．多饮水D．每日留尿送检E．高锰酸钾坐浴答案：C（考点：护理措施）解析：除D外都是护理措施，但是多饮水能加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激，所以是最重要的护理措施。10．某女士，28岁，因畏寒，发热1日，腰痛伴尿路刺激征半日人院，初步诊断为急性肾盂肾炎。鼓励病人多饮水主要目的是A．加速退热B．保持口腔清洁C．维持体液平衡D．减少药物不良反应E．促进细菌、毒素排出答案：E（考点：护理措施）解析：鼓励多饮水，保持每日液体摄入量在2500ml以上，并督导病人每2小时排尿一次，能加速细菌、毒素和炎症分泌物排出，减少炎症对膀胱和尿道的刺激。【综合训练】A1题型1．血行感染引起的肾盂肾炎较常见的病原体是A．葡萄球菌B．大肠埃希菌C．变形杆菌D．真菌E．病毒2．肾盂肾炎最常见的感染途径是A．上行感染B．血性感染C．淋巴管感染D．直接感染E．体液感染3．肾盂肾炎易感因素不包括A．尿路梗阻B．机体抵抗力低下C．男性D．泌尿系统防御机制的破坏E．盆腔炎症4．真性菌尿是指肾盂肾炎患者清洁中段尿细菌培养，菌落计数是A．＞102／mlB．＞103／mlC．＞104／mlD．＞105／mlE．＞106／ml5．肾盂肾炎病人全身症状加重伴剧烈腰痛应考虑炎症未控制肾周围脓肿合并其它细菌感染合并急性肾炎合并病毒感染6．急性肾盂肾炎最恰当的治疗措施是口服氟哌酸3天口服复方磺胺甲基异恶唑根据药物敏感试验选择有效抗生素治疗2周联合应用两种以上抗生素长期口服碳酸氢钠碱化尿液，预防再发生7．尿沉渣检查中对肾盂肾炎诊断最有价值的是白细胞管型红细胞管型透明管型蜡样管型颗粒管型8．关于清洁中段尿培养标本的采集，叙述正确的是留取标本前用肥皂水清洗外阴，再使用消毒剂留取标本之前鼓励患者多饮水标本应于1h内送检不宜留取清晨第一次小便使用过抗生素者无需停药9．急性肾盂肾炎每日的饮水量至少应达到500ml1000ml1500ml2000ml2500ml10．有关肾盂肾炎的健康教育，不妥的一项是注意休息注意会阴部的卫生经常预防性服用抗菌药物避免不必要的尿路器械检查鼓励病人多饮水，勤排尿11．急性肾盂肾炎病人的主要护理诊断及合作性问题不包括体温过高焦虑疼痛：尿痛、腰痛潜在并发症：肾功能损害潜在并发症：药物副作用A2型题12．张女士，28岁，急性肾盂肾炎已临床治愈，出院时的保健指导措施不应包括避孕一年多饮水、勤排尿注意个人卫生避免劳累低盐饮食13．钱女士，38岁。因患急性肾盂肾炎，应用阿米卡星治疗9d，症状消失，尿液检查阴性。此时至停药的时间是3～5d1～2d7～10d11～15d16～20d14．李女士，35岁。突然寒战、高热，伴尿频、尿急、尿痛，右肾区叩击痛2d。尿常