预激综合征及室性心律失常的护理.

预激综合征及室性心律失常的护理CCU王燕概念•预激综合征（pre-excitationsyndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）综合征：窦房结发出的冲动，经正常的房室传导系统到达心室肌之前，先通过房室间异常旁路传到心室肌，该心室肌预先激动而形成的心电图改变称为预激综合征。严格地说，上述为心室预激现象，当伴有阵发性室上性心动过速时，才称为心室预激综合征，简称预激综合征或预激征。预激综合征的病因现已公认，预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道（简称旁路）存在。患者大多无器质性心脏病。也可见于某些先天性和后天性心脏病，如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。预激综合征与临床预激综合征患者一般无特殊症状，多数患者在心电图检查时偶然被发现，大多预后良好。但因可发生心动过速或快速房颤，激动形成折返传入心室，容易落在心室易颤期，触发心室颤动而猝然死亡，故应及早治疗典型图形及特征传导统系P-R间期缩短，多在0.12秒以内。QRS起始部迟钝或挫折形成所谓Δ波。QRS综合波相对增宽，多在0.1秒以上。ST-T改变，QRS增宽越多，改变越明显。预激综合征旁道种类与图形Kent氏束-房室旁道最常见：（连接心房心室之间）James氏束-结间旁道（绕过房室结进入希氏束）Mahaim氏束-希室旁道最少见：（希氏束分支进入心室）治疗要点•若病人从无心动过速发作或偶尔发作但症状轻微者，无需治疗。如发作频繁、症状明显则应积极治疗，治疗方法包括药物和导管射频消融术（根治WPW室上性心动过速发作首选）•药物：腺苷、维拉帕米或普罗帕酮静脉注射•合并房扑房颤、伴有晕厥或低血压时，立即电复律、普鲁卡因或普罗帕酮。注意：利多卡因、维拉帕米静注会加速预激综合征并房颤病人的心室率，甚会诱发室颤，要禁用，洋地黄亦不可用。室性心律失常护理室性期前收缩（室性早搏）•过早出现QRS波，宽大畸形，时间多≥0.12秒•T波与QRS波群主波方向相反•其前无相关的P波•有完全性代偿间歇单源性早搏指来源于同一个异位起搏点或有固定的折返径路的早搏，其联律间期和形态相同多源性早搏指在同一导联中出现两种或两种以上形态及联律间期不相同的异位搏动频发早搏指早搏5次／分钟二联律三联律早搏偶发单源性室性早搏occasionalunifocalventricularprematurebeat频发单源性室性早搏（呈二联律）多源性频发室性早搏frequentmultifocalventricularprematurebeat连发室性早搏repetitiveventricularprematurebeatQRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现。室性早搏室性逸搏室性早搏与室性逸搏的比较室性心动过速心电图特点1.有3个或﹥3个的室性的期前收缩连续出现2.QRS波群呈室性（宽大变形），0.12s，多数0.14s3.心室率140~200次/分4.心室律基本整齐，RR互差一般在0.04秒以内5.伴有继发性ST-T改变，T波与主波相反6.可出现房室分离，心室夺获或室性融合波是确诊室速最重要的依据阵发性室性心动过速（30s）paroxysmalventriculartachycardia,PVT发作前发作时发作后尖端扭转性室性心动过速一种严重的室性心律失常心电图特点1.发作时可见一系列宽大变形的QRS波群,每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向2.每次发作持续数秒～数十秒，或者转为正常窦性心律，或者转为心室颤动临床上表现为反复发作晕厥或阿斯综合征心室扑动心电图特征1.无正常的QRS－T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，形似正玄波；2.扑动波频率达200－250次/min心室扑动不能持久，或者很快转复，或者转为室颤心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩对血液动力学的影响均等于心室停搏。心室颤动心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。心电图特征1.QRS－T波群完全消失，出现波形、振幅及频率均极不规则低小波；2.频率达200－500次/min一般护理1．休息与活动–偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧床休息，注意劳逸结合，–有血液动力学改变的轻度心律失常患者适当休息，避免劳累。–严重心律失常者应卧床休息–避免左侧卧位，病情不同取不同体位一般护理•2．饮食：防止便秘、避免饱餐和刺激性食物•3．心理护理：不良情绪可诱发和加重心律失常•4．药疗护理•5.病情观察•6.对症处理病情观察1．心律当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。（1）频发室性早搏（每分钟5次以上）、室性早搏呈二联律、三联律、多源性室早。（2）RonT现象：室性早搏落在前一搏动的T波之上。（3）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。2．心率当听心率、测脉搏lmin以上发现心音、脉搏消失，心率低于每分钟40次或心率大于每分钟160次的情况时应及时报告医师并作出及时处理。3．血压如患者血压低于10．6kPa，脉压差小于2．6kPa，面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行抗休克处理。4．阿--斯综合征患者意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或紫组，瞳孔放大5．心脏骤停突然意识丧失、昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压为0，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。病情观察无血液动力学障碍首选利多卡因其他可选：普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺安置埋藏式复律除颤器复发持续性室速同步直流电复律若低血压、休克心绞痛、晕厥室速治疗无器质性心脏病单源室速：射频消融心脏按压人工呼吸静注利多卡因及阿托品、肾上腺素等若波幅高大立即非同步直流电复律室扑与室颤健康指导1．积极治疗各种器质性心脏病，调整自主神经功能失调。2．避免情绪波动，戒烟、酒，不宜饮浓茶、咖啡。3．坚持服药，不得随意增减或中断治疗。4．加强锻炼，预防感染。5．定期随访，监测心电图，随时调整治疗方案。6．安装人工心脏起搏器患者应随身携带诊断卡和异丙肾上腺素或阿托品药物。心律失常延伸知识•有猝死危险的心律失常：室速、室扑、室颤、三度A-VB•潜在引起猝死危险的心律失常：室上速、二度Ⅱ型A-VB、危险的室早等•房颤、房扑、室上速、室速：用同步直流电复律•阵发性室上性心动过速：首选兴奋迷走神经•预激综合征：首选射频消融•室性期前收缩：首选利多卡因•室性心动过速：首选同步直流电复律，药物首选利多卡因•室扑、室颤：首选非同步直流电复律，室颤药物首选利多卡因•二、三度房室传导阻滞窦性停搏：用阿托品•三度房室传导阻滞：安装心脏起搏