预防导管相关血源性感染

周绮思：生命奇迹的故事周绮思的故事故事发生在1986年2月14日，情人节怀胎七月的周绮思感觉腹痛，以为早产妇产科医院经过数小时痛苦经历后确认胎死腹中诊断为肠扭转，全小肠坏死，转入中山医院全小肠切除术，手术过后九死一生术后全胃肠外营养至今已经有27个年头了全小肠切除病人周绮思的故事终身全胃肠外营养（TPN）遇到的问题营养治疗的科学问题中山医院普外科：吴肇光、吴肇汉、吴国豪华瑞制药：提供终身全进口营养液深静脉导管（BBraun，Cavafix）放置：27年中的多次努力（蒋豪、朱小平）维护：预防感染、堵塞等单根导管最长保留时间5年生命的奇迹1991年怀孕，1992年4月8日诞下女儿创造了世界纪录：唯一的“TPNbaby”2007年，周绮思打破TPN存活的世界纪录2010年7月“TPNbaby”以517分考入北京外国语大学周绮思至今依然健康生活着，每一天都是新的世界纪录！中山医院麻醉科接力为她维护“导管”预防导管相关血源性感染复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲院内血源性感染院内获得血源性感染（BSI）全美国每年发生约250,000例并发症和死亡的重要原因原发性：约占64%，大多数为导管相关血源性感染导管相关血源性感染（CR-BSI）院内感染的重要组成部分全美国每年约有50,000–100,000例导管感染其中90%与中心静脉导管感染相关流行病学资料根据美国1995年至2002年在49家医院的调查院内BSI发生率60/10,000约51%的病例发生在ICU血管内装置是BSI发生的最常见的易感因素中心静脉导管（CVC）72%，外周静脉导管35%，动脉导管16%入院至发生BSI的时间平均12–26天粗死亡率（crudemortality）27%中心静脉导管（CVC）给临床带来巨大的便利美国每年放置CVC导管5,000,000例同时也会产生一定的并发症感染并发症：5%-25%机械并发症：5%-19%栓塞并发症：2%-26%导管相关血源性感染：细菌的来源？1.Skincolonization（皮肤定植）CVC相关血源性感染最常见的原因细菌来自病人皮肤以及医护人员的手2.Intraluminalcontamination（腔内污染）CVC相关血源性感染的重要原因3.Hematogenousseeding（血源性播散）4.Infusatecontamination（输液污染）导管相关血源性感染：易感人群患有慢性疾病骨髓抑制免疫抑制，尤其是中性粒细胞减少营养不良全胃肠外营养（TPN）既往有血源性感染病史超高龄病人失去皮肤的完整性（如烧伤病人）导管相关血源性感染：导管因素导管放置的时间穿刺部位（导管放置部位）导管材料的种类置管时的情况导管的护理放置导管者的技术有导管才有导管相关血源性感染导管类型发生感染时间外周静脉3-4days中心静脉6days肺动脉导管3-4days动脉测压导管4–6days导管相关血源性感染：导管因素导管放置的时间穿刺部位（导管放置部位）导管材料的种类置管时的情况导管的护理放置导管者的技术穿刺部位和CR-BSI穿刺置管部位感染事件/1000导管日颈内静脉2.6股静脉3.6锁骨下静脉1.3锁骨下和颈内、股静脉BSI发生率的比较支持锁骨下0.270.46颈内静脉股静脉导管相关血源性感染：导管因素导管放置的时间穿刺部位（导管放置部位）导管材料的种类置管时的情况导管的护理放置导管者的技术常用CVC导管普通导管抗菌导管抗菌药物涂层导管洗必泰/SD银米诺环素/利福平新洁尔灭非抗菌药物涂层（新型）使用抗菌导管有益处吗？抗菌中心静脉导管的发展史表面活性生产商第一代洗必泰/SD银外表面Arrow第二代洗必泰/SD银洗必泰浓度3倍于第一代外表面+内表面Arrow新洁尔灭外表面+内表面BDLtd.米诺环素/利福平外表面+内表面CookMed.VygonLtd.使用抗菌导管减少导管相关感染发生率Maki,D.G.et.al.AnnInternMed1997;127:257-266洗必泰/SD银：0.47(0.20–1.10)米诺环素/利福平：0.29(0.16–0.52)洗必泰/SD银洗必泰/SD银涂层导管和普通导管比较普通导管米诺环素/利福平涂层导管和普通导管比较米诺环素/利福平普通导管抗菌涂层导管存在哪些问题？对涂层过敏洗必泰/SD银米诺环素和利福平耐药菌株产生背景：对洗必泰的过敏反应病例随着相关产品的使用越来越多地发生方法：报道3例心脏手术患者对洗必泰过敏的病例结果：每个病例，过敏都是由于插入洗必泰涂层的深静脉导管，最终确定洗必泰是过敏源结论：为减少院内获得性感染而广泛使用洗必泰，对部分患者会造成威胁生命的过敏反应。应当慎重介绍一种新型抗菌中心静脉导管赛托安保：CertofixProtect（BBraunLtd.）无药物释放的中心静脉导管具有广谱抗菌作用，且作用时间持久预防导管内外血栓形成31与传统CVC导管相比：无药物释放32赛托安保具有长效抗菌作用赛托安保的非药物抗菌作用机制赛托安保的结构管壁表面：甲基丙烯酸盐抗菌性侧链：聚己缩胍抗血栓侧链：聚乙二醇聚（乙二醇）链抗菌位点聚合物骨架甲基丙烯酸盐聚合物无药物释放，如何抗菌？细菌细胞壁转运蛋白导管表面抗菌表面12倍阳离子抗菌作用机理1.抗菌性侧链（聚己缩胍），使导管表面呈现12倍阳离子2.阳离子通过破坏细菌细胞壁杀伤细菌3.预防细菌在导管表面定植4.从而预防导管相关性血流感染(CRBSI)赛托安保作用机制动画片使用抗菌导管应综合评估感染发生的风险导管留置的时间性价比在特定的人群，推荐使用非药物涂层抗菌导管洗必泰/SD银-抗菌导管使用抗菌导管不能替代其他预防感染的措施CVC相关血源性感染：如何预防？Centralvenouscatheters：导管相关感染颈内静脉途径高于锁骨下静脉途径反复放置导管存在其他感染病灶皮下隧道减少感染发生率体内装置少于皮下隧道导管放置导管时采取严格的无菌技术可降低发生率抗感染导管降低发生率感染性并发症的预防：要点1.使用抗菌导管：非药物涂层和药物涂层2.尽量避免股静脉穿刺置管3.穿刺置管过程应严格执行无菌操作规范4.避免在穿刺点局部使用抗菌软膏5.每次使用CVC导管输液时应消毒肝素帽6.切勿定期更换中心静脉导管7.一旦不再需要使用，应尽早拔除导管严格执行无菌操作规范操作者必须带好帽子、口罩，穿好灭菌手术衣洗手，带灭菌手套消毒范围和消毒液推荐使用氯己定消毒液，次选碘伏消毒液上至耳垂、下颌骨；下至锁骨下5cm内侧越过中线，外侧应包括整个肩部、肩后部如不再需要使用CV导管，尽早拔除Collin,G.R.Chest1999;115:1632-1640感谢聆听欢迎讨论