预防梅毒乙肝母婴传播.

2015.4上海预防梅毒、乙肝的母婴传播2背景国际目标：2015年艾滋病母婴传播下降至5%以下新发感染病例降低90%先天性梅毒发病率降至0.5%我国目标：2015年，综合干预服务下艾滋病母婴传播率低于5%2015年，先天梅毒报告发病率在30/10万活产数以下2020年，先天梅毒报告发病率在15/10万活产数以下梅毒孕产妇梅毒检测率达75%以上（96%）梅毒感染孕产妇及所生儿童接受规范诊疗的比例80%以上乙肝孕产妇乙肝检测率达85%以上乙肝感染孕产妇所生新生儿接受乙肝免疫球蛋白注射的比例大于80%（97.7%）一、梅毒定义是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病，主要通过性接触传播。螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征，也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。流行病学全球每年约有1200万新发病例，200万妇女感染梅毒；我国2013年报告444952例，甲乙类传染病第三位。全国2014年孕产妇“三病”检测率约为99.48%；我省艾滋病检测率94%，梅毒、乙肝检测率97%。传染源人类独有的传染病2019/12/14传播途径梅毒患者的皮肤、黏膜中含梅毒螺旋体，未患病者在与梅毒患者的性接触中，皮肤或黏膜若有细微破损则可得病。极少数可通过输血或其他途径传染。获得性梅毒（后天）早期梅毒病人是传染源，95%以上是通过危险的或无保护的性行为传染，少数通过接亲吻、输血、污染的衣物等传染。胎传梅毒由患梅毒的孕妇传染。自然病史一期梅毒：硬下疳为临床特征，6-8周可自愈，暴露后10-90天硬化、无痛生殖器溃疡（硬下疳）淋巴结病变二期梅毒：梅毒疹为特征，多部位、损害多样病灶，暴露后4-10周皮肤、粘膜损害，扁平湿疣样皮损，掌跖部对称性分布的梅毒疹具有特征性片状或弥漫性脱发发热和肌肉疼痛，骨关节损害淋巴结病变眼梅毒（虹膜炎、视网膜炎、脉络膜炎）神经梅毒（脑脊液RPR+，脑膜炎）三期梅毒：感染后2-40年心血管疾病（主动脉炎，动脉瘤）梅毒神经系统疾病梅毒瘤（皮肤和骨骼）隐性（潜伏）梅毒：未形成显性梅毒而呈无症状表现，或显性梅毒经一定的活动期后症状暂时消退，梅毒血清试验阳性、脑脊液检查正常，称为隐性（潜伏）梅毒。感染后2年内的称为早期潜伏梅毒；感染后2年以上的称为晚期潜伏梅毒2019/12/14在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域病程2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲先天梅毒患有梅毒的孕妇妊娠期间梅毒螺旋体经胎盘传染胎儿，婴儿出生后逐渐出现皮肤粘膜及内脏损害，又称胎传梅毒。早期先天梅毒：先天梅毒2岁以内发病。晚期先天梅毒：患儿出生时正常，2岁后出现疾病的相关症状。潜伏期先天梅毒：无任何临床感染症状。先天梅毒（可疑，具备2个以上表现）发热(16%)黄疸贫血（10%）出血(10%)低出生体重(10-40%)梅毒面容先天梅毒早期表现（生后1周），50%可无任何症状，或粘膜、皮肤皮损，大量鼻分泌物，手掌、脚掌频发水泡（40%）--梅毒性天疱疮；肝脾肿大(33-100%)；骨膜炎，巴罗氏假性麻痹—长骨骨软骨炎；全身水肿；腹水；临床表现晚期先天梅毒神经性梅毒（可能无症状）骨骼（马鞍鼻、佩刀胫）(75-100%)，骨梅毒皮肤（皲裂、梅毒结节性皮损、梅毒瘤）眼睛（角膜间质炎、视神经萎缩）耳朵（前庭蜗神经性耳聋）郝秦生氏体征：郝秦生齿、角膜间质炎和前庭蜗神经性耳聋二、乙肝流行病学全球超过2亿乙肝感染者90%感染婴儿可发展为慢性疾病，25%-40%死于肝癌或肝硬化25%成年人幼年感染乙肝病毒，后转变为慢性乙肝亚洲地区乙肝引起的肝癌目前成为男性癌症死因的首位原因，也是女性的癌症主要原因乙肝病毒感染后急性肝炎的风险围产期1%5岁以下儿童10%5岁以上儿童30%0.5%-1.5%乙肝急性感染病例会发展成为重症肝炎，甚至导致部分患者死亡乙肝病毒感染后发展为慢性疾病的风险1岁以内约90%1-4岁30%-50%较晚感染5%90%乙肝携带者可康复，6月内彻底清除病毒传播途径（血清、精液、唾液具有感染性）1.母婴传播（围产期、日常密切接触）2.无保护性行为3.不安全用血4.不安全注射行为母婴传播疾病妊娠期围产期母乳喂养艾滋病5%-10%风险10%-15%风险5%-25%风险梅毒80%小风险无风险，除非母亲感染性皮损乙肝小风险HBV-DNA载量、HBeAg无证据PMTCT:preventmother-to-childtransmission实验室检查梅毒非特异性血清学检查：RPR，TRUST妊娠、结核、疟疾、狼疮、硬皮病等自身免疫性疾病；抗体滴度与疾病活动度有关特异性血清学检查：TPPA，ELASE或梅毒快速检测确认非梅毒螺旋体特异性检查阳性结果，排除假阳性可能；可持续存在，治疗后仍可为阳性——与活动度无关，不能用于鉴别现症感染还是既往感染，也不能用于疗效判断。一期梅毒治疗病人中，15%-25%在2-3年转为血清学阴性。2019/12/14治疗后梅毒螺旋抗体非特异性检查结果的临床意义一期梅毒和二期梅毒：成功治疗，抗体滴度3月下降2倍6月下降4倍一期梅毒，1年后滴度转阴二期梅毒，2年后滴度转阴晚期梅毒：治疗后抗体滴度缓慢下降50%的病人2年后抗体滴度仍为阳性（血清学固定）梅毒血清学检测结果的解释非特异梅毒螺旋体试验特异梅毒螺旋体试验临床参考意义＋－假阳性，考虑其他临床情况＋＋现症感染－＋既往感染或极早期梅毒－－排除梅毒感染艾滋病晚期，免疫缺陷2019/12/1426乙肝标记物及临床意义抗原抗体解释临床意义HBsAg潜在感染出现症状前数周或之后数月可检测到慢性感染持续存在感染HBVHBeAg病毒复制，传染性高有传染性抗HBs抗体对HBV免疫（疫苗或既往感染）对HBV免疫抗HBe抗体急性、慢性或既往感染暴露抗HBcIgM抗体急性感染急性感染2019/12/14先天梅毒诊断梅毒暴露婴儿具下列条件之一1.先天梅毒表现（临床表现、X线检查）2.暗视野显微镜镜检梅毒螺旋体阳性3.梅毒螺旋体IgM阳性（可助鉴别先天梅毒）4.RPR/TRUST阳性，滴度比母亲分娩前最近一次滴度高4倍以上5.RPR/TRUST随访中，滴度不下降，甚至反而上升6.满18月龄后，TPPA阳性2019/12/14婴儿预防性治疗or规范抗梅毒治疗？1.母亲确诊梅毒感染2.母亲治疗情况母亲未接受治疗或未全疗程、规范治疗或非青霉素方案治疗3.婴儿梅毒感染临床表现、实验室检查及放射线检查结果4.母亲及婴儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度水平的比较----无临床表现，确诊试验阳性，且抗体滴度未超过4倍*5.若婴儿不能按时随访者，亦应接受预防性治疗2019/12/14梅毒感染孕妇血液中梅毒螺旋体能够传给她的性伴及胎儿感染后最初2年传播给性伴的风险最大，后风险显著减小母婴传播：1.怀孕期间的梅毒螺旋体血液传播2.分娩时病变生殖器直接接触梅毒传播给胎儿通常发生在怀孕的16-28周，梅毒感染妇女怀孕，距感染时间越近，母婴传播风险越高；孕期感染梅毒时的孕周越小，母婴传播风险越高2019/12/14乙肝孕期母婴传播机会较小（2%）大部分发生在围产期没有证据证明乙肝通过母乳喂养传播没有证据证明剖宫分娩可降低乙肝母婴传播风险2019/12/14乙肝的母婴阻断不要给母亲注射乙肝免疫球蛋白不要给HBsAg阳性孕产妇注射乙肝疫苗所有孕产妇进行HIV和其他性传播疾病的筛查，给予必要的咨询和恰当的治疗重点：确保HBV暴露婴儿出生后24小时内能够接受乙肝免疫球蛋白注射和第1剂乙肝疫苗注射，第2剂，第3剂分别于第1月，第6月接种预防及治疗2019/12/14先天梅毒治疗水剂青霉素G（脑脊液异常者）10-15万单位/kg/日（5万单位/kg/次，Q12h，用药10-14日；生后7天，5万单位/kg/次，Q8h，用药10-14日）普鲁卡因青霉素G5万单位/kg，肌内注射，1/日，共10日卞星青霉素G（脑脊液正常者）5万单位/kg，肌内注射1次卞星青霉素G5万单位/kg（不超过成人剂量240万单位），肌内注射，1次梅毒暴露婴儿的预防治疗2019/12/14所有梅毒暴露婴儿都需要密切随访、体检，同时：•每3个月进行1次非梅毒螺旋体抗原血清学试验•直到检测结果转为阴性或滴度下降超过4倍如果婴儿：•未感染（阳性结果是母体IgG抗体进入婴儿体内所致）•感染，但经过规范、充分治疗则非梅毒螺旋体抗原血清学试验抗体滴度应在出生后3个月时下降，出生后6个月时转为阴性如果满18月龄时，非梅毒螺旋体抗原血清学检测结果：•阴性，则不需要继续评估或治疗•仍然阳性，婴儿应再次进行全面的先天梅毒评估和规范治疗BABY谢谢