颅内高压外科治疗.

颅内高压的外科治疗讲者：王坤颅内压增高IncreasedIntracranialPressure颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅内肿瘤、颅脑损伤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。概述当颅内压持续在2.0kPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合症，称为颅内压增高。颅内压的形成与正常值脑组织脑脊液血液颅腔内容物成人的颅腔容积固定不变，为1400ml-1500ml0.7～2.0kPa(200mmH2O)内容物使颅腔内保持一定的压力，称为颅内压。0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)成人颅内压儿童颅内压颅内压的测量•临床还可以通过颅内压监护装置，进行持续地动态观察•一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的静水压颅内压的调节与代偿颅内压可在小范围内波动，与血压、呼吸关系密切收缩期呼气时颅内压增高舒张期吸气时颅内压降低颅内压的调节与代偿主要通过脑脊液量的增减来进行颅内压过低时颅内压过高时脑脊液的分泌增加脑脊液的吸收增加脑脊液的吸收减少脑脊液的分泌减少颅内压的调节与代偿•当颅腔总容积超过5％时，颅内压开始增高，当颅腔总容积超过8％～10％时，则会产生严重的颅内压增高•颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔，起下调颅内压的作用•脑脊液的总量占颅腔总容积的10％，约150ml颅内压增高的原因1.颅腔内容物的体积增大脑水肿脑积水脑血流量增加静脉回流受阻2.颅内占位使颅内空间变小颅内血肿脑肿瘤脑脓肿3.颅腔的容积变小狭颅症颅底凹陷症颅内压增高的病理生理（一）影响颅内压增高的因素1.年龄小儿的颅缝未闭或闭合不全，颅内压增高可使颅缝裂开而增加颅腔容积，使病情缓和。老年人则由于脑萎缩使颅腔容积增大，可缓解颅高压。颅内压增高的病理生理由于存在调节机制，颅内体积开始增加时，颅内压上升缓慢，当达到一定的临界值后则迅速上升。当释放一定的颅内液体后颅内压下降迅速。2.病变扩张的速度VP容积-压力曲线颅内压增高的病理生理3.病变的部位颅脑中线或颅后窝的病变阻塞脑脊液循环易导致颅内压增高梗阻性脑积水颅内压增高的病理生理脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核瘤、脑肉芽肿等炎症性反应及脑转移癌，均可伴有明显的脑水肿，故症状出现早。4.伴发脑水肿的程度颅内压增高的病理生理5.全身系统性疾病尿毒症毒血症酸碱平衡失调继发性脑水肿颅内压增高高热也可加重颅内压力增高的程度颅内压增高的病理生理正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内通过脑血管的自动调节功能进行调节（二）颅内压增高的后果1.脑血流量的降低颅内压增高的后果2.脑移位和脑疝（详见急性脑疝）颅内压增高的后果3.脑水肿颅内压增高脑的代谢脑血流量脑水肿脑的体积增大影响血管源性脑水肿：细胞源性脑水肿：外伤、肿瘤可使血管的通透性增加毒素使脑细胞代谢功能障碍导致细胞内钠水潴留脑水肿的分类颅内压增高后果1990年库欣通过实验发现：当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、呼吸深大、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。4.库欣氏反应颅内压增高的后果•颅内压增高时可导至下丘脑、海马回、沟回等植物神经中枢缺血而至消化道功能紊乱。5.胃肠功能紊乱及消化道出血颅内压增高的后果6.神经源性肺水肿•较少见5-10﹪•多见于急性颅高压•病人表现呼吸急促、痰鸣音、大量的泡沫状血性痰颅内压增高•神经外科最常见的临床表现•易引发脑疝、呼吸循环衰竭、死亡•正确诊断和及时处理颅内压增高的类型根据病因不同弥漫性局灶性根据病变发展的快慢不同急性亚急性慢性弥漫性颅内压增高•特点1.压力均匀升高无明显的压力差2.脑组织无明显的移位3.释放部分脑脊液效果很好4.压力解除后神经功能恢复较好常见于弥漫性脑膜炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水局灶性颅内压增高•特点1.颅内有局限性的扩张病变2.明显的压力差3.脑组织、脑室、脑干及中线结构移位4.病人耐受力低，压力解除后功能恢慢5.极易形成脑疝常见于脑肿瘤、颅内血肿等急性颅内压增高病因•急性颅脑损伤引起的颅内血肿、高血压性脑出血等特点•病情发展快，症状和体征严重，生命体征变化剧烈亚急性颅内压增高病因•发展较快的颅内恶性肿瘤、转移瘤及各种颅内炎症等特点•发展快但没有急性那么紧急，颅内压增高的反应较轻或不明显慢性颅内压增高•发展慢，可长期无颅内压增高的症状和体征，病情发展时好时坏。病因特点•多见于生长缓慢的颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿等。引起颅内压增高的疾病颅脑损伤颅内肿瘤颅内感染脑血管疾病引起颅内压增高的疾病脑寄生虫病颅脑先天性疾病良性颅内压增高脑缺氧颅内压增高的临床表现•是颅内压增高的最常见症状之一•以早晨或晚间较重•程度随颅高压的增高而进行性加重•性质以胀痛和撕裂痛多见头痛颅内压增高的临床表现•头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心•呈喷射性•可发生电解质紊乱呕吐颅内压增高的临床表现视神经乳头水肿颅内压增高的重要体征视乳头充血、出血视乳头边缘模糊视神经继发性萎缩（早期）（进展期）（晚期）三主征•头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型临床表现•“三主征”可以其中一项为首发症状颅内压增高的临床表现血压升高、脉搏变缓、呼吸深大、体温升高、最后呼吸循环衰竭死亡意识障碍生命体征变化嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷、深昏迷颅内压增高的临床表现•头晕，猝倒，头皮静脉怒张•小儿可头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起•一侧或双侧外展神经麻痹和复视其它症状和体征诊断•全面而详细地询问病史•认真细致地神经系统检查•准确而科学的辅助检查CT和MRI检查•是诊断颅内占位性病变首选的辅助检查措施•可对绝大多数占位性病变作出定位诊断，有助于定性诊断•无创伤性易于被患者接受•MRI对中线部位、颅底及后颅窝的病变具有较大的优势其它辅助检查•DSA（数字减影）：主要用于脑血管畸形和动脉瘤的诊断•头颅X线片•SPECT治疗原则•一般处理•病因治疗•降低颅内压治疗•激素应用•冬眠低温疗法或亚低温疗法•抗生素的应用•症状治疗外科处理1.脑室外引流术2.颅内血肿微创清除术3.外减压术4.脑脊液分流术5.内减压术脑室外引流术发际中线2.5cm外耳孔适应证•1.急性梗阻性脑积水的抢救•2.急性脑疝的抢救•3.开颅手术时或手术后用以降低颅内压•4.脑室内注入药物以治疗颅内感染（或恶性肿瘤蛛网膜下腔转移，特别是白血病）•5.脑室内有瘀血急需清除者•6.作脑脊液分流手术，放置各种分流导管禁忌征(1)穿刺部位有明显感染者(2)有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时(3)脑室穿刺必须十分慎重，蛛网膜下腔出血者由于出血来源不明，为了避免穿刺损伤引起出血和致病菌组织，除了急救外，一般不作脑室穿刺(4)有明显出血倾向者禁作脑室穿刺(5)广泛性脑水肿，脑室狭小者；三、操作方法与应用范围：1、额入法（穿刺侧脑室前角）：常用（1）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流（2）方法：仰卧位穿刺点：发际上、中线旁开2~2.5cm；或冠状缝前1cm、中线旁开.2.5cm或发际内或冠状缝前2cm，中线旁开3cm秃顶病人：眉弓上8~10cm，中线旁开2.5cm深度：5~5.5cm方向：与矢状面平行，对准两外耳道连线；优点：为侧脑室额角较大，易刺中，无脉络丛，便于作脑室持续外引流术。但该处皮质血管较多，大脑半球肿瘤时额角移位较多，到使穿刺困难。2、枕入法（穿刺侧脑室的三角区）（1）应用范围：常用于脑室造影、脑室一枕大部分流术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流；（2）方法：侧卧位穿刺点：枕外粗隆上方4~7cm中线旁开3cm方向：与矢状面平行，对准眉嵴深度：5~6cm优点：侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不多或不严重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉络丛而引起出血。作脑室持续外引流时，头易将引流管压瘪致不通畅，伤口易受压。侧入法（穿刺侧脑室下角或三角区）经眶穿刺法（侧脑室额角底部）经前囟法：适用于前囟未闭的婴幼儿三、注意事项与并发症的防治1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面15~20cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；2、颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，防止脑组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝；3、严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔日消毒或更换；4、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解除时应及时更换引流管；5、引流持续时间一般为一周左右，不超过15天。故应抓紧时机及早进一步进行检查和处理；6、拔除引流管前应先试行夹管1~2天，观察病人能否适应，拔管后应防止脑脊液漏以避免感染的发生。脑室－腹腔分流术血肿清除和去骨瓣减压头皮切口一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：1、体位：仰卧、头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20°。2、头皮切口：起自颧弓向上—耳屏前1.5cm—绕过耳廓—绕顶结节后—至矢状线中点沿中线向前—至前发迹—形成大？形瓣大骨瓣开颅指征：1、严重的广泛脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应明显2、急性硬膜下血肿出现脑疝者3、弥漫性脑水肿/脑肿胀4、外伤性颅内占位病变所致双瞳孔散大者手术方式根据导致难治性高颅压的原发病变部位，常分为2种术式：1、一侧额颞顶大骨瓣开颅术：适合于病变位于一侧或多发伤以一侧病变为主的难治性颅高压病人。2、双额冠切大骨瓣开颅术：适合于病变位于双侧额颞顶或弥漫性脑水肿/脑肿胀，无明显中线移位的顽固性颅高压病人。一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：3、骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向下距离中线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围相当于一侧颅骨的至少2/3左右面积，平均12×15cm大小。4、硬膜：十字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜减张成型缝合。5、颅内操作：仔细检查，彻底清除血肿及挫裂/坏死组织，止血确实。一侧额颞顶大骨瓣开颅术操作技术：6、术后要进行硬膜扩大减张成型缝合、以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料可以是自体骨膜，颞浅筋膜，阔筋膜或人工硬膜补片。7、术后逐层缝合颞肌，筋膜或骨膜，帽状腱膜及头皮。术后因创面较大，渗血较多，通常放置皮下和/或硬膜下残腔引流管。引流袋的高度一般与头部同一水平即可。颅内血肿微创清除术•“颅内血肿微创清除术”是一种治疗高血压性脑出血积极的微侵袭手术治疗方法，由于它具有疗效好、创伤小、安全、操作简单等优点，是目前一种具有广阔前景的新技术，这种技术拯救了大量脑出血的患者，使许多濒临死亡的病人起死回生，重新站起来，许多病人不但保住了生命，而且降低了后遗症。它比内科保守治疗和外科开颅手术都有不可争议的优势•适应证1.高血压性脑出血1).脑叶出血≥30ml;2).基底节区出血≥30ml;3).丘脑出血≥10ml;4).小脑出血≥10ml;5).脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型脑室积血者；6).颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重的•神经功能障碍者；2.外伤性颅内血肿1).急性硬膜外、硬膜下血肿，幕上血肿≥30ml，幕下血肿•≥10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者;2).亚急性、慢性硬膜下血肿；3).脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理；4).颅脑损伤并发脑室出血和阻塞性脑积水者;3.其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内血肿（严重凝血障碍者除外）、moyamoya病、不明原因的颅内血肿。4.其他：对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致的脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要抢救措施，为开颅手术赢得时机。•禁忌症1.脑干功能衰竭；2.凝血机制障碍、有严重的出血血倾向，如血友病；3.明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。手术操作方法•1.计算血肿量：2.选择血肿最大层面根据血肿最大层面，测量血肿的最长径、最短径和血肿的层数。应用多田氏公式：血肿量(ml)=长径×短径×血肿层面数×/62.穿刺点定位及选择原则★穿刺点的定位根据CT片定位；CT下定位；CT下用标志物定位★穿刺点、血肿